公路路政行政许可申请书

公路路政行政许可申请书
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公路路政行政许可申请书
申请人姓名/名称寻乌县桂竹帽镇人民政府地址/邮编寻乌县桂竹帽镇人民政府法定代表人王珍生联系方式
委托代理人姓名/名称联系方式
申请事项及内容
申请在寻茅线K17+３00M处左右侧和寻茅线K2６＋100M左侧在公路用地范围内设置(高3M，长６M）非公路标志,标志内容为本镇公益性广告宣传内容。

申请材料
目
录
１、申请书。

2、机构代码复印件
申请日期201０年8月13日申请人（签章）
注：1．本申请书由路政行政许可实施机关负责免费提供;
2.申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况,并对申请材料实质内容的真实性负责。

ﻬ公路路政行政许可申请材料接收凭证
赣寻路政许接（2０10）01２号寻乌县桂竹帽镇人民政府：
你(单位)向本机关提交的关于在公路用地范围内设置非公路标志的公路路政行政许可申请材料清单如下：
序号材料名称份数页数备注
1 申请书 1 1
2 机构代码复印件１ 1 与原件核对无误
3
４
５
收件人(签章)：申请人或者其代理人(签章）：
(注：收件为复印件的，应加盖“与原件核对无误”印章;并在“备注”标明。

）
（印章）
二0一0年八月十三日
(本文书一式两份,一份送当事人,一份存档)
ﻬ公路路政行政许可受理审查意见书
赣寻路政许受审(２０10)01２号
许可事项在公路用地范围内设置非公路标志接收
时间
２010年８月
13日
申请人基本情况姓名民族身份证号码
单位
名称
寻乌县桂竹帽镇人民政府法定代表人
(负责人)
王珍生地址寻乌县桂竹帽镇人民政府委托代理人
是否受理适用的法律依据
《中华人民共和国公路法》第五十四条、《江西省公路路政管理条例》第二十一条、第二十五条
审查情况及审查意见
经审查申请人的申请材料齐全，符合法定条件、标准。

依据赣路政字［2012]7号《关于赣州市公路管理局路政许可规定的通知》,申请人的申请事项在本单位受理权限内。

承办人员:
年月日
部门负责人或首席
代表审核意见
签章:
年月日
单位负责人审
批意见
签章：
年月日
备注
ﻬ公路路政行政许可申请受理通知书
赣寻路政许受（2010）012号寻乌县桂竹帽镇人民政府:
你(单位)于２０１0年8月13日向本机关提出的关于在公路用地范围内设置非公路标志的路政行政许可申请。

经审查，符合受理条件，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条的规定，决定予以受理，本机关将在10工作日内作出行政许可决定。

特此通知。

(印章)
二０一0年八月十三日
联系人：凌林泉
联系电话：0797—
（本文书一式两份，一份送当事人,一份存档)
ﻬ公路路政行政许可核查笔录
第页共页时间: 2010 年8月1４日15时２分至８月14日１5时４0分
地点：寻茅线K1７+3０0Ｍ左右侧，寻茅线Ｋ26+１00Ｍ左侧
事由：在公路用地范围内设置非公路标志
核查人员：曾龙飞、凌林泉记录人:凌林泉
所在单位：赣州市公路管理局寻乌分局
被核查人(单位): 寻乌县桂竹帽镇人民政府
身份证号码(个人）法定代表人王珍生
地址：寻乌县桂竹帽镇人民政府邮编:3422０0电话:
核查人员：我们是赣州市公路管理局寻乌分局工作人员曾龙飞、凌林泉现就公路路政行政许可事项进行实质性核查，这是我们的工作证件，请核对一下。

经现场实地勘查验证, 寻茅线K1７+30０M处左右侧和寻茅线K26+100M左侧在公路用地范围内设置非公路标志不影响交通安全;不会对正常的养护工作造成影响。

(照片、绘图附后;不够可续页)
被核查人意见及签章:
核查人签章：
公路路政行政许可事项核查意见书
核查
事项在公路用地范围内设置非公路标志核查
人员
曾龙飞
凌林泉
核查时间2010年8月1４日核查地点
寻茅线Ｋ17+300Ｍ处
左右侧和寻茅线K26＋1
０0M左侧
核查情况
寻茅线Ｋ17+300M处左右侧和寻茅线K２6＋１00M左侧在公路用地范围内设置非公路标志不影响交通安全;不会对正常的养护工作造成影响。

材
料
清
单
序号名称
核
查
意
见
核查人员签章:
年月日ﻬ公路路政行政许可审查意见书
许可事项在公路用地范围内设置非公路标
志受理时间
201０年８月14
日
申请人
姓名王珍生身份证号码
单位名称
寻乌县桂竹帽镇
人民政府
法定代表人
（单位负责
人）
王珍生
承办人审核意见
经现场实地勘查验证, 寻茅线K１７+3０0Ｍ处左右侧和寻茅线K26+100M左侧为平缓路段，视线良好,符合在公路用地范围内设置非公路标志许可条件。

承办人员:
年月日
审核
意见
部门
负责
人签章:
年月日
审批
意见
单位
负责
人签章：年月日
ﻬ公路路政行政许可决定书
赣寻路政许决（２０１0 ) 01２号
寻乌县桂竹帽镇人民政府:
你(单位)于２0１０年８月1４日向本机关申请的在公路用地范围内设置非公路标志公路路政行政许可。

经审查,申请材料齐全,符合《中华人民共和国公路法》第五十四条、《江西省公路路政管理条例》第二十一条、第二十二条规定的条件、标准,根据《中华人民共和国行政许可法》第三十四条第二款、第三十八条第一款的规定，决定准予行政许可,准予你依法从事下列活动：寻茅线K1７＋3００Ｍ处左右侧和寻茅线K２6+1０0Ｍ左侧在公路用地范围内设置（高3M，长6M)非公路标志壹块。

本机关将在作出本决定之日起10日内向你颁发、送达证件。

路政行政许可机关（印章）
二0一0年八月十四日
（本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
ﻬ公路路政行政许可文书送达回证送达单位赣州市公路管理局寻乌分局
受送达人寻乌县桂竹帽镇人民政府代收人
送达文书名称、文号
收件人签
名（盖章)
送达
地点
送达
日期
送达
方式
送达人
《许可申请材料接受凭证》赣寻路政许接[20１０］第0１2号桂竹帽镇
政府
２01
０.8.1
4
直接送
达
曾龙飞
凌林泉
《许可申请受理通知书》赣寻路政许受[201０]第012号桂竹帽镇
政府
2010．
８.14
直接送
达
曾龙飞
凌林泉
《公路路政许可决定书》赣寻路政许决［２010]第012号桂竹帽镇
政府
2010.8
．14
直接送
达
曾龙飞
凌林泉
路政许可机关（印章)
20１0年８月14日
备注：
注:
１、如受送达人不在场的，可交其同住的成年家属签收,并且在备注栏中写明与受送达人的关系。

２、受送达人已经指定代收人的,交代收人签收,受送达人为单位的,交单位收发室签收。

３、受送达人拒绝签收的,送达人应当邀请有关基层组织的代表或其他人员在场,说明情况,并在备注栏中写明拒收事实和日期。

送达人在备注中签字。

路政管理协议
路政管理部门（下称甲方):赣州市公路管理局寻乌公路分局
路政管理相对人(下称乙方)：寻乌县桂竹帽镇人民政府王珍生为切实维护公路路产路权，保障公路完好安全和畅通，依据《中华人民共和国公路法》、《中华人民共和国公路管理条例》及其《江西省公路路政管理条例》等有关法律、法规的规定,甲、乙双方就乙方申请在寻茅线K17+３0０Ｍ地段左右侧和寻茅线Ｋ26+１00M地段左侧占用公路用地设置非公路标志牌一事达成协议如下:
一、甲方同意乙方占用公路用地设置非公路标志牌三块（高：3ｍ，宽:6m)，占用时间为20１0年８月14日至2０13年8月１３日。

二、甲方按《公路法》等法律法规规定,公益性广告免收费用。

三、乙方设置标牌时不得侵占公路路面，不得损坏公路设施,确保交通安全畅通。

标牌设置后,乙方应加强对标牌的安全进行经常性的检查，因乙方施工和占用期间倒塌等所引起的任何事故由乙方负责，甲方不负任何责任。

四、因公路建设和管理需要时，乙方保证按甲方要求按期无偿自行拆除。

五、许可期满后，乙方应及时拆除该标牌,并确保交通安全畅通。

逾期不拆者，甲方将强行拆除,费用由乙方承担。

六、到期后需要继续保留的，由乙方于到期前十五日内向甲方提出申请，按审批程序另行办理许可证。

七、本协议一式二份，甲方二份、乙方一份，自双方签署之日起生效。

甲方(盖章) 乙方(盖章)
甲方代表：乙方代表：
年月日ﻩ年月
日
编号：赣寻路政许[２0１0]字第012号路政管理许可申请表
申请单位(个人签章）: 寻乌县桂竹帽镇人民政府申请时间: 2０1０年8月1３日
受理单位: 赣州市公路管理局寻乌分局
许可申请栏
申请人(单位）：寻乌县桂竹帽镇人民政府地址：寻乌县桂竹帽镇人民政府
法人代表:王珍生电话：
联系人: 王珍生地址: 寻乌县桂竹帽镇人民政府电话：
申请地点：省道寻茅线（路）17公里+ 300米至２6 公里+ 1００米（左右侧)共三块。

申请事由:在公路用地范围内设置非公路标志
申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：
寻茅线K17+300M右侧
6M
安远寻茅线ﻩ寻乌
ﻩ
(注:如此栏不能完全满足时可另付图）申请事项具体内容：寻茅线K17+３00M地段左右侧和寻茅线K26＋100M左侧在公路用地范围内设置非公路标志。

(注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。

)
时效：3年申请实施起止时间：201０年8月14日至2013年8月１
3日
安全保障措施：《路政管理协议书》
修复、改建公路的措施或者补偿数额：
许可审批栏
现场勘验审定项目
项目数量单位时间收费标准收费金额在公路用地范围
内设置非公路标
志
3 块
201０年8月
14日
合计
勘验或经办人: 2010年８月
14日
县（市、区）公路管理机构意见:
承办机构意见：
承办机构负责人签名: (承办机构印章）
年月
日
公路管理机构意见：
路政负责人签名：(单位行政印章)
年月日
上级行业主管部门意见：
承办机构意见：
承办机构负责人签名: (承办机构印章）
年月
日
公路管理机构意见
路政负责人签名：(单位行政印章)
备注:
填表须知
一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假,否则,本表无效。

二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填
写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。

三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。

申请事项在实施前,申请方与管理
方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议,以表达许可的具体内容、双
方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。

四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属
临时性使用。

今后,当建设、改造该公路及其设施时,申请人必须无条件拆除、
搬迁，其所产生的费用自理。

五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。

六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续,由申请方自行协调办理。

七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。