第十章 红细胞膜缺陷症

一、概 述
阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal
noctural hemolobinuia,PNH)是一种获得性造
血干细胞克隆缺陷性疾病，引起慢性血管内 溶血性改变。睡眠可诱发血红蛋白尿的发作， 可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。在我 国北方较多见，男性患者约为女性的3倍。
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临床特点
1.起病缓慢，以贫血为主。有出血倾向。 2.大多在病程不同时期出现血红蛋白尿，尿液外观为 酱油或红葡萄酒样，常与睡眠有关。早晨较重，发作往往
成间歇性。
3.部分病人以再障起病。 4.半数患者易继发感染，以呼吸道和泌尿道感染多见。 5.肝、脾可呈轻、中度肿大。 6.可用输血、雄激素、骨髓移植治疗。可存活10年。
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检
验
血 象
贫血轻重不一，Hb多在 50~70g/L，Hb尿频繁者，呈小细 胞低色素性贫血。网红轻、中度 升高，约半数患者全血细胞减少。
第十章 红细胞膜缺陷症
第一节
概
述
人体内成熟红细胞的正常寿命约为120天
，存活期间在循环体系中约穿行500公里，并
多次挤过比自身直径小得多的血管和孔隙，在
心脏内还得经受心内涡流约50万次的冲击，可 见红细胞必须具有良好的韧性和变形能力。
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一、红细胞膜的组成和结构
人类红细胞膜由蛋白质、脂质、糖脂和无机离子等 组成。其中蛋白质约占50％，脂质约占40％，糖类约占8 ％。结构由蛋白质大分子镶嵌在脂质双分子层中，并呈 不连续分布(“液态镶嵌模型” )。
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(二)膜蛋白
红细胞膜上的蛋白质大多是与糖或脂质结合在一起的 脂蛋白和糖蛋白。可分为外在蛋白和内在蛋白。外在蛋白附 着于膜的外表面或内表面，维持细胞形态和调节膜功能作用。 内在蛋白可转运多种物质，与血型抗原有关，维持红细胞的 变形性和稳定性。

若膜上某种蛋白发生变化，可发生溶血。如遗传性球 形(椭圆形、口型)红细胞增多症。PNH为后天性膜缺陷症。
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（二）自身溶血试验及纠正试验
【原理】正常人血液经孵育后，可逐渐产生轻微溶血，但 遗传性球形红细胞增多症和遗传性非球形红细胞溶血性贫血等， 自身溶血明显增强。当加入葡萄糖或ATP后，可获得不同程度的 纠正。因此，本试验可用于某些溶血性贫血的鉴别。 【结果】正常人红细胞孵育48h后，仅轻度溶血，一般＜4.0 ％。加葡萄糖管溶血率＜0.6％；加ATP管溶血率＜0.8％，即溶 血明显纠正，两者溶血率均＜1％。 【临床意义】 1．遗传球自身溶血加快，加葡萄糖或ATP后可明显纠正。
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三、遗传性口形红细胞增多症
(hereditary stomatocytosis,HST)
HST是一种罕见的常染色体显性遗传性慢性溶血性疾病。 本病的特征是血涂片中出现较多的口形红细胞，有溶血阳性 家族史。HST不是单一的疾病，而是发病机制、红细胞形态 和临床表现都不同的一组综合征。基本的病理生理改变是红 细胞膜对阳离子的通透性增加。
面积与体积比值变小、膜脂质成分减少或异常有关。
【结果】 正常AGLT50＞290s。 【临床意义】 本试验比红细胞渗透脆性试验敏感，有症状 的遗传球患者100％为阳性，其值显著缩短(27～106s)，无症状 的患者阳性率为50％～86％。部分自身免疫性溶贫亦可出现阳 性。
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第三节 阵发性睡眠性血红蛋白尿
验
1、血象：血片上可见小而染色深的球形红细胞，多在10%以 上，可见较多口型红细胞。网织红细胞增加，常在5%~20%，嗜 多色性红细胞增多，并可见少数有核红细胞。 2、骨髓象：红系增生旺盛，以中、晚幼红为主。粒/红减低。
3、红细胞平均值：MCV正常或略减少 ，MCHC则偏高，常大
于35%，这一异常罕见于其他贫血，故可支持遗传性球形红细胞 增多症的诊断。
(一)RBC膜脂质:包括磷脂、胆固醇和糖脂。
1.膜磷脂：包括甘油磷脂和鞘磷脂两大类。它们均为 双性物质，即一个分子内有极性和非极性两种基团。在双 层结构形成中起重要的作用。 2.胆固醇：以游离为主，起调节脂质物理状态的作用， 调节膜的流动性。 3.糖脂：由糖和脂质组成。其功能很多，如血型抗原， 许多毒素、干扰素和激素的受体均为糖脂；细胞表面的粘 附、细胞间的相互作用均与糖脂有关。
临床特点
世界各国均有报道，男女患病机率相等，我国北 方地区，HS在遗传性溶血性贫血中占据首位。
起病隐袭，多在10岁以前发病，症状轻者可在中
年以后才被发现。主要症状为贫血、黄疸和脾肿大。 感染、过度疲劳等可诱发溶血危象或再障危象的突然 发作。脾肿大多为中度，肝亦可肿大。本病早年可并 发胆结石。
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检

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二、红细胞膜的功能
（一）运输物质 （二）红细胞膜抗原：血型抗原、老化抗原 （三）红细胞膜的变形性 （四）红细胞免疫功能：防止IC在组织沉积 并清除作用
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第二节 遗传性红细胞膜缺陷症
一、遗传性球形红细胞增多症
(hereditary spherocytosis,HS)
HS是一种遗传性红细胞膜缺陷所致的溶血性疾病。 临床特征为程度不一的溶血性贫血、黄疸和脾肿大，外周
【结果】开始溶血：4.2～4.6g/LNaCI溶液(71.8～78.6mmol/L)
完全溶血：2.8～3.2g/LNaCl溶液(47.9～54.7mmol/L)
【临床意义】患者比正常对照高 0.4g/L （或 6.8mmol/L ）即 有诊断价值。 脆性增加：见于遗传球、自身免疫性溶贫伴球形红细胞增 多者，也可见于遗传椭和遗传口部分病例。
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[检验] 患者外周血中存在大量的椭圆形成熟红细 胞（横径/纵径＜0.78），多在25%~90%(正 常不超过5%)。红细胞渗透脆性可增高；自身 溶血试验增高；红细胞膜蛋白电泳检查筛查； 分子生物学方法可检测出某些膜蛋白基因突变。 [诊断] 根据临床表现、家族史和有关实验室检查， 大多HE可以确定诊断。
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[检验] 涂片中口形红细胞增多，可达 10%~50%(正常人＜4%)；贫血一般轻微，多 数患者网织红细胞增多，在10%~20%左右； 红细胞渗透脆性试验一般增高；自身溶血试验 可呈阳性。 [诊断] 根据临床表现、外周血口形红细胞增多和 家族史，一般可作出诊断，但需与继发性口形 红细胞增多相鉴别。后者除口型红细胞增多外， 一般无溶血，缺乏家族史。
4、红细胞渗透脆性增高。红细胞渗透脆性试验是测定红细胞
在不同浓度的低渗盐水溶液内，所能承受的吸水膨胀能力。 5、其他检查：酸化甘油溶血试验, 此试验敏感性较高，但并 非特异性，目前开展较少。血清胆红素；血浆HP；抗人球蛋白试 验阴性；膜蛋白电泳；膜蛋白含量及基因测定。
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二、遗传性椭圆形红细胞增多症
脆性减低：见于缺铁性贫血、地中海贫血、脾切除后、肝 疾病和阻塞性黄疸等。 14
2.孵育脆性试验 【原理】将患者血液标本置37℃孵育24h后再进行渗透脆性 试验。由于孵育过程中红细胞代谢继续进行，致红细胞内葡萄 糖消耗，ATP的储备减少，ATP酶的作用减弱，红细胞膜对钠离 子的主动运转受阻，使钠离子在红细胞内积聚，细胞膨胀，故 渗透脆性明显增加。本试验可使轻型HS病例出现阳性结果。
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四、红细胞膜缺陷症的检验方法
（一）红细胞渗透脆性试验
1.简易半定量法（Sanford法）
【原理】红细胞在低渗盐水中，水分通过细胞膜进入细胞 内，使之膨胀破坏而溶血。本试验是测定红细胞对不同浓度低 渗盐水的抵抗力，红细胞对低渗盐水的抵抗力与其表面积和体 积的比值有关，比值越大，则抵抗力越大，脆性越小；反之则 抵抗力越小，脆性越大。
骨髓象
Hb尿频繁者，骨髓有核细胞
增生活跃，以红系为著，中、晚
幼红为主。 Hb尿不发作者，骨髓 增生可减低，巨核细胞减少，亦 可见粒细胞停滞在中、晚幼阶段。
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血管内溶血的有关检验
⑴血红蛋白尿：发作期尿隐血试验阳性。 ⑵尿含铁血黄素试验(Rous试验)：常为持续阳性。 ⑶尿胆原：轻度增加。
特殊检查
⑴酸化血清溶血试验(Ham试验)：呈阳性，是诊断本病 的主要试验。特异性高，敏感性较差。 ⑵蔗糖溶血试验(糖水试验)：呈阳性。敏感性高，特异 性较差，为过筛试验。 ⑶蛇毒因子溶血试验：阳性。此方法简单可靠，较Ham 试验敏感，较糖水试验特异性高。 ⑷补体溶血敏感试验：检测RBC对补体的敏感程度。 ⑸CD55和CD59单抗检查：为诊断PNH最敏感、最特异的 指标。PNH患者红细胞CD55阳性率明显降低，粒细胞和淋巴 细胞CD55、CD59的表达亦不同程度降低。
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诊断与鉴别诊断
1.临床表现符合PNH 。 2.酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、蛇毒因子溶血试 验、尿隐血试验或尿含铁血黄素检查等项试验中，凡符合下 述任何一种情况即可诊断。 (1)两项以上阳性。 (2)一项阳性，但需具备下列条件： ①2次以上阳性；1次阳性，但操作正规、有阴性 对照、结果可靠，重复试验仍阳性者。 ②有溶血的其它直接或间接证据，或有肯定的血 红蛋白尿发作。 ③能除外其它溶血，特别是遗传性球形红细胞增 多症、自身免疫性溶血性贫血、G6PD缺乏症所致的溶血和阵 发性寒冷性血红蛋白尿症等。
2．遗传性非球形红细胞溶贫自身溶血增加，其中I型由于 G6PD缺乏，能被葡萄糖和ATP纠正；Ⅱ型因缺乏丙酮酸激酶，溶 血不能被葡萄糖纠正，但能被ATP纠正。
3．PNH、自身免疫性溶贫和药物性溶血等均不能被葡萄糖 纠正。
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（三）酸化甘油溶解试验
【原理】红细胞在微酸性的甘油缓冲液中发生缓慢溶血， 其吸光度逐渐下降。记录吸光度下降为起始吸光度50％的时间， 即称酸化甘油溶解时间（AGLT50）。AGLT50缩短可能和红细胞表
(hereditary elliptocytosis，HE) 是一组由于红细胞膜蛋白分子异常引起的遗传性溶血 病。大多为常染色体显性遗传。 HE的原发病变是膜骨架蛋白的异常，即膜蛋白骨架之 间血影蛋白-4.1蛋白-血影蛋白的连接缺陷。正常细胞膜中 血影蛋白90%以上以四聚体形式存在，二聚体形式小于5% 。 HE 红细胞膜中的血影蛋白含量正常，而结构异常，主要以 二聚体形式存在，致膜骨架稳定性降低，膜中二聚体的含 量直接与膜的不稳定性相关。 临床表现类似于遗传性球形红细胞增多症。
血中小球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增加，脾切除后
疗效良好。 HS为常染色体显性(75%)或隐性(25%)遗传。近年来的 研究显示，HS有第8号染色体短臂的缺失。
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发病机制
1、HS的分子病变：约30%～60%的HS有锚蛋白（原发性） 和血影蛋白（继发性）缺乏。缺乏程度与溶血的严重度呈正相 关。显性遗传者症状轻，隐性遗传者溶血较重。 2、红细胞形态及可塑性改变：正常红细胞有高度的可塑 性，HS者RBC由双凹圆盘形变为球形，s/v↓。 ⑴滞留的RBC被 巨噬细胞吞噬；⑵因脾内氧分压低，易发生代谢障碍加速破坏。 3、溶血机制：脾是HS红细胞破坏的主要场所。HS红细胞 破坏有两个条件： RBC内在缺陷使膜面积减少成球形。 脾结构完整。正常人RBC在HS患者体内的生存期正常，而HS 的RBC只有在无脾者体内生存期才正常，这说明有缺陷的RBC 易在脾破坏。脾对HS红细胞的作用有两方面：加速球形RBC 的形成。将球形RBC扣留破坏。 4、红细胞渗透性改变和代谢异常：由于膜缺陷，继发引 起膜对Na+的通透性增加，进入细胞内的速度加快，浓度增高。 为保持平衡，需将过多的Na+排出胞外，ATP消耗增加。最终， 导致RBC糖和ATP的消耗过多，Na+排出的速度远低于流入的速 7 度，细胞内Na+浓度增高，致肿胀破坏而溶血。
【结果】未孵育：
50％溶血为4.00～4.45g NaCI/L
37℃孵育24h：50％溶血为4.65～5.90g NaCl/L 【临床意义】孵育后红细胞渗透脆性试验主要用于轻型遗传 性球形红细胞增多症和遗传性非球形红细胞溶血性贫血的诊断 和鉴别诊断。本方法比半定量法的敏感性高，遗传性球形红细 胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫 血更易表现为阳性结果。丙酮酸激酶缺乏症孵育前脆性正常， 孵育后则增高。
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PNH与慢性再生障碍性贫血都为可伴有全血细胞减少的 慢性进行性难治贫血。PNH患者若无典型发作的血红蛋白尿、 网织红细胞增多不明显、骨髓增生不良，易被误诊为再障。 对全血细胞减少而伴有网织红细胞增多和骨髓增生良好