脑梗塞溶栓治疗
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脑梗塞溶栓治疗
溶栓药物
链激酶 尿激酶 组织型纤溶酶原激活酶 （tissue plasminogen activator,t-PA）
链激酶
用量（1.5～15.0）×105 U，欧洲多中 心合作组（MAST-E）、澳大利亚多中心 合作组（ASK）及意大利多中心合作组 （MAST-I）研究结果显示，于发病4～6 MAST-I 4 6 小时内静脉给予链激酶治疗，均因颅内出 血，使急性期患者病死率增高，导致试验 提前终止。因此对急性脑卒中患者链激酶 不宜作为常规治疗方法。
脑出血的相关因素－合并用药
von Kummer等〔6〕在对32例缺血性卒 中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注 射肝素5 000 U，后维持活化的部分凝血 酶原时间是正常的2倍，结果9例（28%） 2 9 28% 发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡， 其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致 大面积脑梗死。t-PA 100 mg合用肝素并 不明显增加PH的发生率。
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
结合全美心脏学会和神经学会医疗顾问委 员会对急性缺血性脑卒中溶栓建议及国内 的经验〔16〕，有以下建议：
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
不推荐链激酶静脉溶栓；基因重组性t-PA 须在发病3小时内应用；应用国产尿激酶原 则是发病不超过6小时，动脉溶栓总量为 25万～75万U，造影时间小于1.5小时， 25 75 U 1.5 静脉溶栓总量50万～250万U，静脉滴注 小于2小时，最好在1小时内；对不肯定发 病时间者不考虑溶栓
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
行溶栓治疗需具备完善的紧急辅助治疗措 施及处理颅内出血的抢救设备。 溶栓前应尽可能告知患者可能发生严重出 血的危险及可能的疗效，签署自愿书。
谢谢Baidu Nhomakorabea
脑出血的相关因素－年龄
对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄 （80～86岁）患者PH的发生率肯定增高， 溶栓的方法和60岁以下患者相同〔4，9〕， 也就是说年龄并不影响治疗方案和效果。
脑出血的相关因素－高血压
高血压将增加出血的危险性，此点已基本 达成共识，当收缩压＞180 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压＞ 100 mmHg mmHg时，发生PH的机会将大大增 PH 加
脑出血的相关因素－合并用药
欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发 现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率， 但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。 在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出 血发生率较单用溶栓剂并无显著增高〔13〕。我 们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预 防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂 量和时限。另据Levy等〔4〕观察，治疗前是否 应用阿司匹林与颅内出血无关。
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
必须经神经科专业医师确诊、神经影像学 医师对CT、MRI影像评估后才允许推荐， 凡影像已显示与体征相对应的梗死灶者不 能入选。
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
符合下列条件者不能入选：溶栓前症状和体征迅速改善 者；起病伴癫痫发作不能有效控制者；伴单一神经缺损 症状无法评分者，如共济失调、感觉障碍等；有脑出血 史者；6个月内有脑梗死及颅脑外伤史，遗留明显功能缺 损者；严重心肝肾功能不全者；心肌梗死者；外科手术 及分娩者；半年内出现活动性消化性溃疡者；胃肠或泌 尿系出血者；已知出血倾向者；口服抗凝剂，凝血酶原 时间＞15 s者；病前48小时内静脉用过肝素，部分凝血 酶原时间延长者；血小板计数＜10×109/L，血糖＜ 2.8 mmol/L或＞22.2 mmol/L，治疗前收缩压＞ 180 mmHg或舒张压＞100 mmHg者。
选择性动脉内溶栓
选择性导管术是一种较为复杂的技术，需 要昂贵的造影设备及训练有素的介入及神 经专业医师的配合，又由于受一定时间窗 的限制，故其广泛应用受到一定的限制， 但综合国内外的资料，动脉溶栓的效果似 乎更好。
溶栓治疗的严重并发症—脑出血
脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，可分 为脑实质出血（PH）和出血性梗死（HI）， 国外在这方面做了大量的工作。3种药物的 总出血率，HI为10%(158/1 573 HI 10%(158/1 573）， PH为5%(81/1 781)〔5〕。链激酶并 发HI平均为25%，PH为10% ；尿激酶并 发PH为3%，HI为5.3%；t-PA并发PH为 8%，HI 为23%
尿激酶
用量（6.0～34.5）×105 U，国内多以 25万～250万U静脉滴注。国外研究及评 估均较少，可借鉴的经验不多，初步看与 组织型纤溶酶原激活酶疗效接近，价廉物 美，无抗原性，可一次较大剂量注射。
组织型纤溶酶原激活酶
为主要溶栓药物，用量为10～100 mg。 Overgaard等〔2〕在23例脑梗死患者发病后 78～355分钟，1小时内静脉滴注100 mg t-PA， 并做血管造影（DSA）检查，88%的病例得到 完全或部分再通，且均有很大程度的功能恢复。 Mori等〔3〕报道31例急性颈内动脉系统脑梗死， 发病6小时内静脉滴注t-PA，发生中等量脑实质 出血2例（6%）；另有报道，6～8小时溶栓者 出血高达53%〔4〕，因此目前多以6小时为治 疗的时间界限。3～6小时内应用基因重组性tPA，出血发生率＜10%
脑出血的相关因素
溶栓后发生PH的病死率为37%～60%， 平均50%〔4，11，13〕，接近一般脑出 血者；HI的预后一般良好。据目前资料， 及时采用基因重组性t-PA溶栓，脑梗死患 者是净获益的，即病死率、致残率均下降， 远大于溶栓风险，如脑出血等。基因重组 性t-PA已为美国心脏病学会、美国神经科 学研究院接受和推荐，成为美国药物联邦 委员会唯一确认的治疗卒中的有效药物。
脑出血的相关因素－其他
心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。 另外，纤维蛋白原降解产物（FDP）的升高可能 与一些患者发生PH有关〔3，11，13〕，但与 低纤维蛋白原血症的关系尚不明确〔4，9〕，因 此，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原 时间的变化〔11〕。溶栓后使用甘露醇对改善脑 水肿是有效的。有研究表明，治疗前早期CT检查 已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将 增加〔6，14〕，所有拟行溶栓治疗的患者宜先 作头CT检查，除外脑出血，对已出现缺血性改变 或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗。
多中心试验
ECASS入选620例急性脑卒中患者，使用 基因重组性t-PA 1.1 mg/kg，最大量 100 mg，时间窗为6小时以内，平均用药 时间为发病后4小时。3个月后，治疗组的 4 3 致残率明显低于安慰剂组（P＜0.05）， 但近期治疗效果与安慰剂组差异无显著性。
多中心试验
美国神经失常与中风研究院（NINDS）报道了 624例卒中患者的随机双盲对照研究结果，使用 基因重组性t-PA的剂量为0.9 mg/kg，最大量为 90 mg，发病3小时内给药。3个月后，治疗组 的致残率较对照组显著降低（P＜0.001），近 期治疗效果非常好（P＜0.008），尽管基因重 组性t-PA治疗组颅内出血率较高，为6.4%，对 照组为0.6%，但不影响治疗效果。基因重组性 t-PA的治疗效果与年龄、卒中类型和卒中的严重 程度无关，而且90分钟内与90～180分钟内给 药效果无差异〔
脑出血的相关因素－药物剂量
一般认为，t-PA＜0.95 mg/kg时并发严重PH的 危险性较低〔4〕，随剂量增加出血率增加〔8〕。 链激酶静脉用量为（1.5～15.0）×105 U，动 脉用量(0.06～2.50)×105 U，尿激酶静脉用量 宜为25万～250万U（国内），动脉用量 （1.8～12.0）×105 U，超过上述剂量，脑出 血的发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗 引起颅内出血的发生率，使用t-PA高于尿激酶或 链激酶
溶栓后出血的可能机制
缺血后血管壁的损伤； 继发性纤溶及凝血障碍； 卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌 注后出血
脑出血的相关因素
时间窗 药物剂量 合并用药 年龄 高血压 其他
脑出血的相关因素－时间窗
国内外的意见基本一致，即溶栓应于6小时 内开始。Levy等〔4〕报道，6小时开始治 疗者出血发生率为25%，6～8小时开始治 疗者为53%。3～6小时内应用基因重组性 t-PA，出血率＜10%〔5，6〕。动、静 脉溶栓的出血率相似〔11〕，但国内报道 的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓 〔7〕。
溶栓药物
链激酶 尿激酶 组织型纤溶酶原激活酶 （tissue plasminogen activator,t-PA）
链激酶
用量（1.5～15.0）×105 U，欧洲多中 心合作组（MAST-E）、澳大利亚多中心 合作组（ASK）及意大利多中心合作组 （MAST-I）研究结果显示，于发病4～6 MAST-I 4 6 小时内静脉给予链激酶治疗，均因颅内出 血，使急性期患者病死率增高，导致试验 提前终止。因此对急性脑卒中患者链激酶 不宜作为常规治疗方法。
脑出血的相关因素－合并用药
von Kummer等〔6〕在对32例缺血性卒 中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注 射肝素5 000 U，后维持活化的部分凝血 酶原时间是正常的2倍，结果9例（28%） 2 9 28% 发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡， 其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致 大面积脑梗死。t-PA 100 mg合用肝素并 不明显增加PH的发生率。
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
结合全美心脏学会和神经学会医疗顾问委 员会对急性缺血性脑卒中溶栓建议及国内 的经验〔16〕，有以下建议：
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
不推荐链激酶静脉溶栓；基因重组性t-PA 须在发病3小时内应用；应用国产尿激酶原 则是发病不超过6小时，动脉溶栓总量为 25万～75万U，造影时间小于1.5小时， 25 75 U 1.5 静脉溶栓总量50万～250万U，静脉滴注 小于2小时，最好在1小时内；对不肯定发 病时间者不考虑溶栓
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
行溶栓治疗需具备完善的紧急辅助治疗措 施及处理颅内出血的抢救设备。 溶栓前应尽可能告知患者可能发生严重出 血的危险及可能的疗效，签署自愿书。
谢谢Baidu Nhomakorabea
脑出血的相关因素－年龄
对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄 （80～86岁）患者PH的发生率肯定增高， 溶栓的方法和60岁以下患者相同〔4，9〕， 也就是说年龄并不影响治疗方案和效果。
脑出血的相关因素－高血压
高血压将增加出血的危险性，此点已基本 达成共识，当收缩压＞180 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压＞ 100 mmHg mmHg时，发生PH的机会将大大增 PH 加
脑出血的相关因素－合并用药
欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发 现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率， 但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。 在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出 血发生率较单用溶栓剂并无显著增高〔13〕。我 们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预 防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂 量和时限。另据Levy等〔4〕观察，治疗前是否 应用阿司匹林与颅内出血无关。
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
必须经神经科专业医师确诊、神经影像学 医师对CT、MRI影像评估后才允许推荐， 凡影像已显示与体征相对应的梗死灶者不 能入选。
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
符合下列条件者不能入选：溶栓前症状和体征迅速改善 者；起病伴癫痫发作不能有效控制者；伴单一神经缺损 症状无法评分者，如共济失调、感觉障碍等；有脑出血 史者；6个月内有脑梗死及颅脑外伤史，遗留明显功能缺 损者；严重心肝肾功能不全者；心肌梗死者；外科手术 及分娩者；半年内出现活动性消化性溃疡者；胃肠或泌 尿系出血者；已知出血倾向者；口服抗凝剂，凝血酶原 时间＞15 s者；病前48小时内静脉用过肝素，部分凝血 酶原时间延长者；血小板计数＜10×109/L，血糖＜ 2.8 mmol/L或＞22.2 mmol/L，治疗前收缩压＞ 180 mmHg或舒张压＞100 mmHg者。
选择性动脉内溶栓
选择性导管术是一种较为复杂的技术，需 要昂贵的造影设备及训练有素的介入及神 经专业医师的配合，又由于受一定时间窗 的限制，故其广泛应用受到一定的限制， 但综合国内外的资料，动脉溶栓的效果似 乎更好。
溶栓治疗的严重并发症—脑出血
脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，可分 为脑实质出血（PH）和出血性梗死（HI）， 国外在这方面做了大量的工作。3种药物的 总出血率，HI为10%(158/1 573 HI 10%(158/1 573）， PH为5%(81/1 781)〔5〕。链激酶并 发HI平均为25%，PH为10% ；尿激酶并 发PH为3%，HI为5.3%；t-PA并发PH为 8%，HI 为23%
尿激酶
用量（6.0～34.5）×105 U，国内多以 25万～250万U静脉滴注。国外研究及评 估均较少，可借鉴的经验不多，初步看与 组织型纤溶酶原激活酶疗效接近，价廉物 美，无抗原性，可一次较大剂量注射。
组织型纤溶酶原激活酶
为主要溶栓药物，用量为10～100 mg。 Overgaard等〔2〕在23例脑梗死患者发病后 78～355分钟，1小时内静脉滴注100 mg t-PA， 并做血管造影（DSA）检查，88%的病例得到 完全或部分再通，且均有很大程度的功能恢复。 Mori等〔3〕报道31例急性颈内动脉系统脑梗死， 发病6小时内静脉滴注t-PA，发生中等量脑实质 出血2例（6%）；另有报道，6～8小时溶栓者 出血高达53%〔4〕，因此目前多以6小时为治 疗的时间界限。3～6小时内应用基因重组性tPA，出血发生率＜10%
脑出血的相关因素
溶栓后发生PH的病死率为37%～60%， 平均50%〔4，11，13〕，接近一般脑出 血者；HI的预后一般良好。据目前资料， 及时采用基因重组性t-PA溶栓，脑梗死患 者是净获益的，即病死率、致残率均下降， 远大于溶栓风险，如脑出血等。基因重组 性t-PA已为美国心脏病学会、美国神经科 学研究院接受和推荐，成为美国药物联邦 委员会唯一确认的治疗卒中的有效药物。
脑出血的相关因素－其他
心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。 另外，纤维蛋白原降解产物（FDP）的升高可能 与一些患者发生PH有关〔3，11，13〕，但与 低纤维蛋白原血症的关系尚不明确〔4，9〕，因 此，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原 时间的变化〔11〕。溶栓后使用甘露醇对改善脑 水肿是有效的。有研究表明，治疗前早期CT检查 已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将 增加〔6，14〕，所有拟行溶栓治疗的患者宜先 作头CT检查，除外脑出血，对已出现缺血性改变 或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗。
多中心试验
ECASS入选620例急性脑卒中患者，使用 基因重组性t-PA 1.1 mg/kg，最大量 100 mg，时间窗为6小时以内，平均用药 时间为发病后4小时。3个月后，治疗组的 4 3 致残率明显低于安慰剂组（P＜0.05）， 但近期治疗效果与安慰剂组差异无显著性。
多中心试验
美国神经失常与中风研究院（NINDS）报道了 624例卒中患者的随机双盲对照研究结果，使用 基因重组性t-PA的剂量为0.9 mg/kg，最大量为 90 mg，发病3小时内给药。3个月后，治疗组 的致残率较对照组显著降低（P＜0.001），近 期治疗效果非常好（P＜0.008），尽管基因重 组性t-PA治疗组颅内出血率较高，为6.4%，对 照组为0.6%，但不影响治疗效果。基因重组性 t-PA的治疗效果与年龄、卒中类型和卒中的严重 程度无关，而且90分钟内与90～180分钟内给 药效果无差异〔
脑出血的相关因素－药物剂量
一般认为，t-PA＜0.95 mg/kg时并发严重PH的 危险性较低〔4〕，随剂量增加出血率增加〔8〕。 链激酶静脉用量为（1.5～15.0）×105 U，动 脉用量(0.06～2.50)×105 U，尿激酶静脉用量 宜为25万～250万U（国内），动脉用量 （1.8～12.0）×105 U，超过上述剂量，脑出 血的发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗 引起颅内出血的发生率，使用t-PA高于尿激酶或 链激酶
溶栓后出血的可能机制
缺血后血管壁的损伤； 继发性纤溶及凝血障碍； 卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌 注后出血
脑出血的相关因素
时间窗 药物剂量 合并用药 年龄 高血压 其他
脑出血的相关因素－时间窗
国内外的意见基本一致，即溶栓应于6小时 内开始。Levy等〔4〕报道，6小时开始治 疗者出血发生率为25%，6～8小时开始治 疗者为53%。3～6小时内应用基因重组性 t-PA，出血率＜10%〔5，6〕。动、静 脉溶栓的出血率相似〔11〕，但国内报道 的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓 〔7〕。