快速心房颤动的急诊处理和心室率控制

心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%~15%，当心室率明显增快＞120次/分时，心排血量最高可减少40%。这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后[1-4]。

房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件[5]。

因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。1 先抗栓，抗栓治疗贯穿始终

欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。且抗栓治疗应贯彻患者房颤治疗的始终，称为房颤治疗的第一要素[1-3]。

1.1 哪些心房颤动患者可以不抗栓？

除年龄<65岁、孤立性房颤（心脏结构、功能无异常）或存在禁忌证的患者外，其余所有的房颤患者均应行抗栓治疗[2]。摘要 心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。新版房颤指南明确规定，对于持续时间不到48 h 的阵发性房颤患者，在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗；对于持续时间超过48 h 的房颤，可以按照既往指南提出的前三后四原则（有效抗凝3周后复律，复律后再有效抗凝4周后停用），也可直接进行经食管心脏超声检查，超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复。对于心室功能稳定（左心室射血分数0.40），无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者，建议采用宽松的心室率控制。但对于症状明显或心功能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制，否则未控制的心动过速可导致心功能下降（尽管是可逆性的）。关键词 心房颤动；急诊；处理；心室率控制

1.2 快速心房颤动急诊处理前如何抗栓？

指南的最大变化是，即便是房颤持续时间不超过48 h 的患者，如属于卒中/血栓中高危患者，也应尽早使用静脉肝素加短期口服抗凝剂疗法。而对于超过48 h 且经食管内超声未发现血栓征象的患者，尽管经食管内超声探测房内血栓的敏感性高于经胸超声，但对于直径＜1 cm 的血栓仍难检出，且食管内超声未发现血栓并不表明没有栓塞的风险，故在复律前仍需要进行全身肝素化抗凝治疗。因此，食管内超声检查阳性的意义要远大于阴性者。如果食管内超声发现房内血栓，患者又无紧急复律的情况，应至少抗凝3周后重复超声检查，然后决定是否复律[2,4]。

房颤给予肝素进行急性抗凝，一般情况下先静脉推注肝素5 000单位，然后每小时800~1 000单位维持，监测活化部分凝血酶时间（APTT）延长2倍左右（50~70 s）；也可直接静脉推注肝素1.7 mg/kg 迅速全身肝素化。

在最初应用华法林抗凝而尚未达标的时间内，也可应用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100 IU/kg，同时开始口服华法林每日3 mg，监测国际标准化比值（INR）达标后停用低分子肝素。

有关房颤急性复律的循证医学证据尚少，需要进一步研究提供更多的证据。

1.3 心房颤动复律前后华法林的应用

对于房颤持续时间＜48 h 的患者，由于48 h

心血管急症救治

（3） 快速心房颤动的急诊处理和心室率控制（续2） 张海澄

专题笔谈

内血栓形成的机会很少，全身肝素化后进行药物或电复律是安全的。对于房颤持续时间＞48 h又未在应用抗凝治疗的患者，复律前应口服华法林有效抗凝3周，维持目标INR 2.5（2.0~3.0），复律成功后抗凝4周，以免因心耳部位收缩延迟恢复，形成新的血栓栓塞；如房颤复发或存在其它情况，如二尖瓣病、心肌病或有栓塞病史，抗凝要超过4周[1，5-7]。

1.4 血栓栓塞风险评估与出血风险评估

新版房颤指南不再采用之前低危、中危和高危的划分，而把所有的危险因子分为两大类，即“主要危险因素”和“临床相关的非主要危险因素”。其中，所谓“主要危险因素”即是之前规定的高度危险因素，包括卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)和血栓栓塞病史，以及年龄大于75岁；“临床相关的非主要危险因素”包括心力衰竭、中度至重度左心室收缩功能不全（左心室射血分数<0.40）、高血压、糖尿病、女性、年龄在65~74岁之间和血管疾病史。这种分类方法更有利于正确抗血栓治疗措施的选择。该方法增加了血管疾病、年龄65~74岁和女性三个危险因子，并将年龄大于75岁的评分由1分增加为2分，形成了新的卒中和血栓形成的危险因子评分(CHA2DS2-VASc评分系统)[2]。（表1）取抗栓治疗。而美国、加拿大、中国等指南仍建议在现阶段暂时采用简单、易记的CHADS2评分[9]。

为规范房颤患者进行抗栓治疗之前关于出血风险的评估，指南提出应采用HAS-BLED评分法进行出血风险评估[1-3]。（表

2）

高血压1

年龄 >75岁2

糖尿病1

卒中/短暂性脑缺血发作/血栓－栓塞形成2

血管疾病1

年龄在65~74岁之间1

欧洲新指南指出，对房颤患者的抗栓措施

必须依据CHA2DS2-VASc评分来选择[2]。对于

CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，需要进行

口服抗栓治疗，通过调整剂量，控制INR值在

2.0~

3.0之间；CHA2DS2-VASc评分为1分或者

有1个临床相关的非主要危险因素的患者，可以

给予口服抗栓治疗或阿司匹林75~325 mg/d，但

更推荐口服抗栓治疗，包括华法林和新型口服抗

栓药物[1,2,6,8]

；CHA2DS2-VASc评分为0分或没有

临床相关的非主要危险因素的，可给予阿司匹林

75~325 mg/d或不采取抗栓治疗，但更推荐不采

A肾功能或肝功能异常 (每项1分) 1 或 2

S卒中1

B出血1

L不稳定的INR值1

E高龄(年龄 >65 岁)1

如HAS-BLED评分达到或超过3分，即为“高

危”，此时，无论是采取维生素K拮抗剂还是阿

司匹林治疗都应该更加谨慎，并且要注意在开始

抗栓治疗后定期复查。

对于房颤复律之后的抗血栓治疗，指南规定，

对有卒中和房颤复发危险因素的患者，在复律之

后无论其是否能够维持正常的窦性心律，都必须

长期坚持口服抗栓治疗。

2 快速心房颤动的心室率控制

2.1 严格还是宽松？

所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时

将心室率控制在一定范围内。房颤时心室率的快

慢与房室结不应期、交感和迷走神经张力及其传

导特性有关。任何能有效延长房室结不应期的药

物或是干预房室结传导的措施都可用于心室率的

控制。

新版房颤指南对既往房颤指南建议的严格的

心室率控制措施（静息状态下心室率60~80次/

分，中等运动下90~115次/分）提出了质疑。因

为根据RACE II试验结果显示：相比于严格的心

室率控制措施，如果对房颤患者的心室率控制标

准适度放松，其症状、不良反应事件以及生活质

量并不会产生很大的影响，反而会降低患者的住

院率[1,2]。

新版指南指出，对于心室功能稳定（左心室

射血分数<0.40），无/或仅有轻微与心律失常相

关症状的持续性房颤患者，实行严格控制心室率

的治疗（静息80次/分，6分钟步行110次/分），

并不比静息心室率<110次/分更有益，因此建议

采用宽松的心室率控制。但对于症状明显或心功

能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制，否