抗利尿激素分泌不适当综合症-抗利尿激素分泌不足

诊断与鉴别诊断
经典的诊断标准：
①低钠血症,血钠＜l35mmol/L； ②血浆渗透压降低伴尿渗透压升高,血浆渗透压＜ 280mOsm/L,尿渗透压＞血浆渗透压； ③尿钠＞20mmol/d； ④临床上无脱水、水肿； ⑤心脏、肾脏、肝脏、肾上腺甲状腺功能正常。
张天锡(1991)提出了SIAVP的诊断标准：
特殊检查
水负荷试验
次尿标本,测定尿量及尿渗透压,同时给水 1L(或20ml/kg)。在10～20min内饮完,平卧 5h,在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿1次, 共5次。在排尿间隔期即7:00、8:00、9:00、 10:00、11:00各抽血作血浆渗透压检查。
牵张感受器和容量感受器兴奋
严重中枢神经系统疾病和瘫痪状态时由于肢 体运动减少,静脉回流障碍,左心房充盈不足,左房 内压力降低,导致牵张感受器兴奋,ADH释放,引起 肾脏对水的重吸收增强,产生水潴留、稀释性低钠 血症。 二尖瓣分离术时,左房压力迅速降低,影响容量 感受器,促使ADH分泌。
下丘脑--神经垂体通路改变 颅内出血、炎症或颅压升高（脑膜炎）时，破 坏了该通路的细胞通透性，使ADH的释放不依赖 于血浆渗透压的变化，分泌过量。
低钠血症伴尿钠不适当增加的机制：
肾小球滤过率增加,RAAS系统受抑
制
容量扩张
心房利钠素分泌增加
因此,钠代谢处于负平衡状态,低钠血症和 血浆低渗状态加重。
临床表现
SIADH起病隐匿,症状和体征无特异性,临床 表现取决于低血钠、低血浆渗透压的严重程 度和其进展速度.
血钠≥120mmol/L 少尿、体重增加. 血钠＜120mmol/L 食欲减退、恶心、呕吐、软 弱 无力、嗜睡、甚至精神错乱（若24h内急剧降 至＜120mmol/L ,成人病死率高达50%）. 血钠＜110mmol/L 肌力减退、腱反射减弱或消 失、惊厥、昏迷,如不及时处理,可导致死亡.
四、炎症
• 有研究证明患者发热、血浆C反应蛋白上升时血 Байду номын сангаас水平下降，此时血浆IL-6和ADH升高。 • 阿米巴性肝脓肿也会引起SIADH。
五、药物
• 氯磺丙脲、卡马西平、氯贝丁酯、三环类 抗抑郁药、长春新碱、环磷酰胺、非甾体 类抗炎药等都可以刺激ADH释放或者加强 ADH对肾小管的作用，从而引起SIADH。
血液稀释表现 ①血浆渗透压常低于270mOsm/L,尿渗透压常 高于血浆渗透压。 ②血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度降低。
无水肿性水潴留： SIADH另一特征是水潴留而不伴有组织间 隙水肿,血压一般正常。可能由于细胞外液 容量扩张到一定程度时,心房利钠素释放增 加,抑制钠的重吸收,尿钠排泄增多,水分不 至于在体内潴留过多,所以不出现浮肿,但 会进一步加重低钠血症和低渗状态。
抗利尿激素分泌不适当综合症
定义（SIADH）
• 由于内源性抗利尿激素（ADH/AVP）分泌 异常增多或者其活性作用超常，从而导致 水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症 等临床表现的一组综合症。
恶性肿瘤
病 因
中枢神经系统疾病 肺部疾病 炎症
药物 其他因素
一、恶性肿瘤
• 多种肿瘤异源性分泌ADH,可引起SIADH.
• 最多见为肺燕麦细胞癌，约80%的SIADH患者由 此引起。约半数以上的燕麦细胞癌患者血浆ADH 增高，水排泄有障碍，但并不一定有低钠血症， 是否出现SIADH取决于水负荷的程度。
• 其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞 肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺 瘤等也可以引起SIADH。
二、中枢神经系统疾病
急性颈髓损伤 可能的机制： · 视丘下部轻微损伤或受刺激使ADH分泌增加。 · 自主神经功能调节障碍，有效血容量减低，经 压力感受器调节机制促进ADH分泌。
三、肺部疾病
肺结核、肺炎、COPD等有时也可引SIADH。
①感染的肺组织（严重肺结核）可异位合成并释放 ADH。
②胸内压增加、低氧血症、高碳酸血症引起肺小血管 收缩 肺血管阻力增加 肺静脉回心血量减少 兴奋左心房和颈静脉窦压力感受器 通过迷走反射 刺激中枢，发生“误判”。 ③低氧血症、高碳酸血症还可通过外周化学感受器和 压力感受器使ADH分泌。
中 枢 神 经 系 统 损 害 渗 透 感 受 器 病 变 牵 张 和 容 量 感 受 器 兴 奋
下 丘 脑 神 经 垂 体 通 路 病 变
急 性 颈 髓 损 伤
中枢神经系统损害
脑外伤、脑肿瘤、颅内手术可直接兴奋下丘脑 --神经垂体轴,引起ADH过度释放。 渗量感受器病变 病变损伤累及该感受器时,血浆渗透压下降，不 能抑制ADH分泌。
六、其他
①吸烟 ②腹腔镜胆囊切除术、颈部手术 ③急性特发性全自主神经功能异常 ④特发性（无明显诱因） ⑤ADH受体活化突变
类型
Ⅰ型（37%） ADH的分泌不规则,不受血渗透压的调节,表现为自主性 分泌。呼吸系统疾病引起的SIADH多属此型。 Ⅱ型（33%） ADH的分泌受血渗透压的调节,但调定点下移。渗透物质 (包括电解质和非电解质)不适当地积聚于渗透压感受器细 胞内,致使渗透压感受器将正常误为高渗,引发ADH释放。 支气管肺癌和结核性脑膜炎引起的SIADH常属此型。 Ⅲ型（16%） ADH的分泌受血渗透压的调节,但调节作用部分受损。当 血浆渗透压降低到调定点以下时仍有部分ADH分泌。中枢 神经系统疾病引起的SIADH多属此型。 Ⅳ型（14%） 机体的ADH分泌调节机制完好,血浆ADH水平也正常,但肾 脏对ADH的敏感性升高。
①血钠＜130mmol/L(正常135～l45mmol/L)； ②血浆渗透压＜270mOsm/L(正常270～290mOsm/L）； ③尿钠＞80mmol/d(正常＜20 mmol/d)； ④尿渗透压升高,尿渗透压/血渗透压＞1(正常＜1)； ⑤严格限制水摄入后,症状减轻； ⑥无水肿，心肝肾功能正常； ⑦血浆AVP升高大于1.5pg/ml(血浆渗透压＜ 280mOsm/L时血浆AVP值＜0.5～l.5pg/ml)。
病理生理
血浆渗透压下降时ADH不受抑制，仍然持续大量分泌， 使肾远端小管和集合管水通道开放，水顺渗透梯度进入肾 间质，水重吸收增加，由此导致自由水清除率不适当的降 低，尿钠排泄量不适当的增加，尿渗透压亦不适当增加， 导致稀释性低钠血症及血浆渗透压下降，大量水分向细胞 内转移，导致全身细胞水肿，脑细胞水肿引起显著症状。