胆管癌诊断与治疗ppt课件

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胆管癌的分类

肝门部胆管癌(上段胆管癌)：又称Klatskin瘤， 自左右肝管至胆囊管开口处，占50-75％

中段胆管癌(胆总管第一段)：自胆囊管开口 处至十二指肠上缘，占10-25％
下段胆管癌(胆总管第二、三、四段)：自 十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10-20％

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图示
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流行病学


胆管癌的临床表现

胆管癌的典型体征
若不伴胆道感染Murphy’s征阴性。肝门 部胆管癌胆囊缩小不可触及。 肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长可 出现腹水或双下肢浮肿。
1.胆囊肿大 中下段胆管癌查体可触及肿大的胆囊，
2.肝肿大
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胆管癌的临床表现

实验室检查
血清TBil、DBil、ALP、GGT显著升高， ALT、AST轻度异常 PT延长 血清CAl9-9、CEA升高
胆管癌的诊断与治疗
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胆管的解剖
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概 念


胆管癌(carcinoma of bile duct, cholangiocarcinoma )是指发 生在肝外胆管，即左右肝管至胆总管下端的 恶性肿瘤。 肝内胆管癌(carcinoma of intrahepatic bile duct, intrahepatic cholangiocarcinoma )传统上属于原发性肝癌范畴， 但病因、发病机制、病理学和生物学行为、 临床表现和治疗上均与原发性肝细胞肝癌不 同，而与肝外胆管癌相近。
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胆管癌的临床表现

胆管癌的典型症状
进行性、无痛性黄疸是胆管癌最重要、最突 出的症状，常伴有全身搔痒、小便颜色加深， 严重时出现白陶土样便，50%患者出现皮肤 瘙痒和体重减轻。
36%合并感染时出现典型的胆管炎表现
1.黄疸
2.胆道感染 3.其他
食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻、 胆道出血
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影像学表现：CT

肝门部胆管癌 中下段胆管癌
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影像学表现：MR

肝门部胆管癌 中下段胆管癌
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影像学表现：ERCP、PTC

肝门部胆管癌 中下段胆管癌
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影像学表现ຫໍສະໝຸດ Baidu超声内镜
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TNM分期(cTNM、pTNM)
Primary Tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor confined to the bile duct histologically T2 Tumor invades beyond the wall of the bile duct T3 Tumor invades the liver, gallbladder, pancreas, and/or ipsilateral branches of the portal
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大体病理

结节型癌：较少见，约占 乳头状癌 ：多发生于中段胆管，肿瘤呈结节状 ：好发于下段胆管，肿瘤呈息肉样突 硬化型癌 ：好发于肝门部胆管，是肝门部胆管 弥漫型癌 7%。肿瘤广泛浸润肝
癌最常见的类型。肿瘤常沿胆管粘膜下层浸润， 并向腔内突出。瘤体一般较小、基底宽、表面不 至胆管腔内，引起胆管的不完全阻塞，管腔内有 内、外胆管，难于确定癌原始发生的胆管部位， 使胆管壁增厚、纤维组织增生，并向管外浸润形 规则。肿瘤常沿胆管粘膜浸润，向胆管周围组织 时有大量粘液性分泌物。肿瘤主要沿胆管粘膜向 一般无法切除，预后差。 成纤维性硬块。癌细胞分化良好，常散在分布于 和血管浸润程度较硬化型轻，手术切除率高，预 上浸润，一般不向胆管周围组织、血管、神经淋 大量纤维结缔组织中，易与硬化性胆管炎、胆管 后较好。 巴间隙及肝组织浸润，但有时可有多发病灶。手 壁慢性炎症所致的瘢痕化、纤维组织增生相混淆， 术切除率高，预后良好。 有时甚至冰冻切片也难以作出正确诊断。由于肿 瘤有明显的向上浸润、向胆管周围组织、血管、 肝实质及神经淋巴间隙侵犯的倾向，故根治性手 术常需切除肝叶，但切缘仍经常残留癌组织，预 后较差。
尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01% ～0.2% 美国胆管癌的年发病率约为十万分之一～ 二 肝门部胆管癌占其中的40%～60% 胆管癌的发病率逐年升高
(1)真实发病率上升 (2)诊断水平提高

男性多于女性 3:2
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病因



肝胆管结石( hepatolithus, hepatolithiasis ) ：1/3的 胆管癌合并胆管结石，胆管结石5-10%发 生胆管癌 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis) 先天性胆管囊性扩张症(congenital choledochal cysts dilatation ) 2.8%～28%发生癌变 肝吸虫(华支睾吸虫，Chinese liver fluke)感染 乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染 致癌剂：钍、亚硝酸胺、异烟肼等
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影像学表现：超声

肝门部胆管癌 肝内胆管普遍性扩张，I、II、IV型导 IIIA型或IIIB型分 中下段胆管癌 致全肝内胆管扩张， 肝内外胆管均扩张，胆囊肿大，扩张
别引起右半肝或左半肝内胆管扩张。 下端的胆管内可见结节状或乳头状等 扩张的胆管在块状回声或胆管闭锁处 回声~高回声团块阻塞管腔，该团块 突然中断或呈圆锥状终止。胆囊缩小， 紧贴管壁，表面回声不均，不伴声影， 肝外胆管不扩张 。 肿物以下胆管不显示 。
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病因


胆肠吻合术后(biliary-enteric anastomosis )：包括 经十二指肠括约肌成形术(transduodenal sphincteroplasty)、EST、胆总管十二脂肠吻合 术(choledochoduodenostomy) 和肝总管空肠吻合术 (hepaticojejunostomy)，后者发生率略低 其他：结、直肠切除术后，慢性伤寒 ( typhoid)带菌者，溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)
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组织病理

95%以上是腺癌，鳞癌、腺鳞癌和 类癌罕见。腺癌中以高分化为主， 低分化、未分化癌较少且多发生在 肝门部胆管。
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扩散方式

局部浸润： 围管浸润
肝组织，特别是肝门部胆管癌，深度 淋巴转移： 向上浸润肝门部LN并进入肝内，向下 可达5cm 经肝十二指肠韧带LN、肝总动脉旁LN 转移至腹腔动脉旁 LN，进一步转移至 门静脉紧靠于胆管后方，并被肝十二 曾有肝门部胆管癌种植于卵巢的报道， 腹腔种植： 指肠韧带、 Glisson 腹主动脉旁 LN ；转移至胰前、胰头后 亦称为 krukenburg 瘤鞘包裹，最易受侵 LN进而侵及胰头