慢病管理 PPT课件
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慢病管理相关知识
2019/9/13
1
1
慢病管理的概念和意义
2 慢病管理的对象和方法
3 国外慢病管理模式介绍
4
慢病管理存在的问题和展望
2019/9/13
2
慢病管理的定义
疾病
慢性病
慢性非传 染性疾病
2019/9/13
3
慢病管理的定义
慢病管理（chronic disease management，CDM） 是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病 患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健 康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延 长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学 管理模式。
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM） 同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease） 专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-Led Group Visits） 自我管理能力训练计划 同伴辅导 慢病管理系统 社区工作管理模式
70年代提出健康管理概念，成立健康管理 研究中心
1985年研发电子健康管理系统（MINT）
2003年慢性病管理系统在英国哥伦比亚应 用推广
2019/9/13
9
慢病管理的对象
慢性非传染性疾病： 如高血压、糖尿病、心脑血管病等
慢病患者对所患慢病的认知，患者因所患 慢病而引起的消极心理状态，患者的与所
患慢病相关的行为方式
2019/9/13
14
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）
2019/9/13
15
慢病照护模式（Chronic Care Model，
CCM）
CCM 主旨是在正确的时间、正确的地点、为明确的患者 提供正确的照护 已成功应用于实践，CCM 不仅可以控制慢病患者疾病的 进展，还可以减缓慢性疾病的进展 是美国、澳大利亚等国家慢病管理的主要形式
慢病患者所处的社会环境：微观社会环境 和宏观社会环境
2019/9/13
10
我国慢病管理的方法
指导思想
政府领导，全民参与， 预防为主，防治结合， 积极启动，稳步推进。
2019/9/13
11
我国慢病管理的方法
生物医 学管理
• 为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归， 对患者进行用药教育，提高患者依从性；从生物 医学角度进行管理是目前最普遍的管理方法。
2019/9/13
4
实施慢病管理的意义
人口老龄化
65岁以上人口百分比
9.7
7.5
4.9
5.5
6.2
1982年 1987年 1993年 2003年 2013年
数据来源：中国统计年鉴2013
2019/9/13
5
实施慢病管理的意义
慢病患病率剧增
60
50
40
30
20
10 1 1.2 1.3 2
0
恶性肿瘤
2019/9/13
18
自我管理能力训练计划
旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生 活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成 一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作 有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在 更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高 了患者的自我管理能力。
2019/9/13
16
同伴支持管理模式
2019/9/13
17
专业人员指导的团体交流管理模式
由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病 自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并 为他们提供照护和指导
组成要素
计划和医生访视方案的制定； 以提高自我管理能力为主要目标； 与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获 得支持并对其他人提供帮助。
9000
8000
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2000
1000
0
1990年
2000年
2005年
2010年
2012年
2019/9/13
数据来源：中国卫生统计年鉴2013
7
实施慢病管理的意义
芬兰北卡曙光
2019/9/13
8
慢病管理的起源
1956年《全美健康调查法案》
1960年《全民健康与营养调查》《全美卫生问卷调查》
54.9
26.2
10.7 5.6 1.9 3.2
15.8 11.9
17.6 13.1 14.2 14.3
9.7 4 5.9 6.6
糖尿病 1993年
高血压 1998年 2003年
心脏病 2008年
脑血管
2019/9/13
数据来源：中国卫生统计年鉴2013
6
实施慢病管理的意义
医疗支出费用攀升
政府卫生支出费用（亿元）
认知行 为干预
• 通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的危 害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督 促患者改变生活习惯。
心理 干预
• 在前两种方法的基础上，引入心理学的动机谈话 技术帮助患者发现内心矛盾、制定行动策略、促 进行为改变。
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2019/9/13
13Biblioteka Baidu
国外慢病管理模式介绍
2019/9/13
19
同伴辅导
“教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面，聆听患 者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助 这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的 患者中非常有效。 引导者可以是有相同经历并成功应对的患者，也可以是 有经验的专业的医护人员或社会工作者 与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。
2019/9/13
20
慢病管理系统
2019/9/13
21
社区工作管理模式
2019/9/13
22
慢病管理存在的问题
1.慢病防治工作缺少相关政策和法律保障； 2.重治轻防，预防为主的观念不强； 3.对慢病防治认识不足、人们没有抵御慢病危害的紧迫感； 4.慢病防治经费投入不足； 5.慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调； 6.城市社区慢病管理工作量大、任务重，主要表现在: 社区卫生服 务机构资源缺位；社区慢病综合防治能力缺位；动态资料不足、管理资 料不齐；健康教育针对性差； 7.缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带 头人。
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23
展望
规范社区慢病卫 生服务管理，建 立完善社区居民
健康档案
• 服务机构应该做到以患者为中心、家庭 为单位、社区为范围，充分发挥个人及 其家庭的主观能动性，利用一切可以利 用的资源，完善社区居民健康档案
实施社区--医院 之间分级管理
• 管理体系 • 搭建计算机网络信息管理共享平台 • 建立管理构架 • 健全队伍，提高能力 • 针对个体进行分级管理策略 • 阶段性评估
2019/9/13
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1
慢病管理的概念和意义
2 慢病管理的对象和方法
3 国外慢病管理模式介绍
4
慢病管理存在的问题和展望
2019/9/13
2
慢病管理的定义
疾病
慢性病
慢性非传 染性疾病
2019/9/13
3
慢病管理的定义
慢病管理（chronic disease management，CDM） 是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病 患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健 康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延 长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学 管理模式。
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM） 同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease） 专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-Led Group Visits） 自我管理能力训练计划 同伴辅导 慢病管理系统 社区工作管理模式
70年代提出健康管理概念，成立健康管理 研究中心
1985年研发电子健康管理系统（MINT）
2003年慢性病管理系统在英国哥伦比亚应 用推广
2019/9/13
9
慢病管理的对象
慢性非传染性疾病： 如高血压、糖尿病、心脑血管病等
慢病患者对所患慢病的认知，患者因所患 慢病而引起的消极心理状态，患者的与所
患慢病相关的行为方式
2019/9/13
14
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）
2019/9/13
15
慢病照护模式（Chronic Care Model，
CCM）
CCM 主旨是在正确的时间、正确的地点、为明确的患者 提供正确的照护 已成功应用于实践，CCM 不仅可以控制慢病患者疾病的 进展，还可以减缓慢性疾病的进展 是美国、澳大利亚等国家慢病管理的主要形式
慢病患者所处的社会环境：微观社会环境 和宏观社会环境
2019/9/13
10
我国慢病管理的方法
指导思想
政府领导，全民参与， 预防为主，防治结合， 积极启动，稳步推进。
2019/9/13
11
我国慢病管理的方法
生物医 学管理
• 为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归， 对患者进行用药教育，提高患者依从性；从生物 医学角度进行管理是目前最普遍的管理方法。
2019/9/13
4
实施慢病管理的意义
人口老龄化
65岁以上人口百分比
9.7
7.5
4.9
5.5
6.2
1982年 1987年 1993年 2003年 2013年
数据来源：中国统计年鉴2013
2019/9/13
5
实施慢病管理的意义
慢病患病率剧增
60
50
40
30
20
10 1 1.2 1.3 2
0
恶性肿瘤
2019/9/13
18
自我管理能力训练计划
旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生 活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成 一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作 有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在 更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高 了患者的自我管理能力。
2019/9/13
16
同伴支持管理模式
2019/9/13
17
专业人员指导的团体交流管理模式
由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病 自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并 为他们提供照护和指导
组成要素
计划和医生访视方案的制定； 以提高自我管理能力为主要目标； 与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获 得支持并对其他人提供帮助。
9000
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1990年
2000年
2005年
2010年
2012年
2019/9/13
数据来源：中国卫生统计年鉴2013
7
实施慢病管理的意义
芬兰北卡曙光
2019/9/13
8
慢病管理的起源
1956年《全美健康调查法案》
1960年《全民健康与营养调查》《全美卫生问卷调查》
54.9
26.2
10.7 5.6 1.9 3.2
15.8 11.9
17.6 13.1 14.2 14.3
9.7 4 5.9 6.6
糖尿病 1993年
高血压 1998年 2003年
心脏病 2008年
脑血管
2019/9/13
数据来源：中国卫生统计年鉴2013
6
实施慢病管理的意义
医疗支出费用攀升
政府卫生支出费用（亿元）
认知行 为干预
• 通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的危 害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督 促患者改变生活习惯。
心理 干预
• 在前两种方法的基础上，引入心理学的动机谈话 技术帮助患者发现内心矛盾、制定行动策略、促 进行为改变。
2019/9/13
12
2019/9/13
13Biblioteka Baidu
国外慢病管理模式介绍
2019/9/13
19
同伴辅导
“教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面，聆听患 者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助 这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的 患者中非常有效。 引导者可以是有相同经历并成功应对的患者，也可以是 有经验的专业的医护人员或社会工作者 与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。
2019/9/13
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慢病管理系统
2019/9/13
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社区工作管理模式
2019/9/13
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慢病管理存在的问题
1.慢病防治工作缺少相关政策和法律保障； 2.重治轻防，预防为主的观念不强； 3.对慢病防治认识不足、人们没有抵御慢病危害的紧迫感； 4.慢病防治经费投入不足； 5.慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调； 6.城市社区慢病管理工作量大、任务重，主要表现在: 社区卫生服 务机构资源缺位；社区慢病综合防治能力缺位；动态资料不足、管理资 料不齐；健康教育针对性差； 7.缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带 头人。
2019/9/13
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展望
规范社区慢病卫 生服务管理，建 立完善社区居民
健康档案
• 服务机构应该做到以患者为中心、家庭 为单位、社区为范围，充分发挥个人及 其家庭的主观能动性，利用一切可以利 用的资源，完善社区居民健康档案
实施社区--医院 之间分级管理
• 管理体系 • 搭建计算机网络信息管理共享平台 • 建立管理构架 • 健全队伍，提高能力 • 针对个体进行分级管理策略 • 阶段性评估