冠脉解剖、钙化评分(4.8)

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二.冠状动脉的解剖变异
（六）后降支 右冠优势型，部分有变异，一些由后降支供血的区域改 由右心室后支戒锐缘支供血。 （七）前降支 通常沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的膈面。 有1/3的患者前降支终止于心尖部戒之前，由右冠脉后降 支供应心尖部。 （八）回旋支
其长度和管径变异较大，左冠优势及均衡型中回旋支较 粗大，无回旋支者少见。
（四）窦房结动脉起源 窦房结动脉是供应左、右心房的重要血管。
1、高位-起源于右冠状动脉的近段
2、低位-起源于右冠状动脉的中段 3、左窦-起源于回旋支近段
4、后位-起源于回旋支中段
(五)房室结动脉的起源和走行 通常是由占优势的右冠脉戒回旋支在心脏后十字交叉附 近发出，通常为一只，双支少见，有时可缺如。
7.左前降支中段
8.左前降支远段 9.第1对角支 10.第2对角支 11.左回旋支近段
12. LCX-Left Circumflex/distal
13.OM-Obtuse Marginal branch 14.PL-Poseterolateral branch 15.PD-Posterior desc.branch
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四、钙化积分的临床意义
（二）CACP算法 Agatston积分法 容积积分法 质量积分法
1、CT值大于130HU
2、面积大于3个相邻像素（至少1mm² ）
3、钙化积分= 钙化灶密度积分 X 钙化面积
软件设定密度积分如下： 1分=130-199Hu 3分=300-399Hu 2分=200-299Hu 4分>400Hu
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二.冠状动脉的解剖变异
（九）起源异常（可引起心肌缺血的冠状动脉异常）
1.左冠状动脉起自肺动脉 少见，占先天性心血管患者0.24%，并与先天性心脏病并存。
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二.冠状动脉的解剖变异
2.冠状动脉瘘 相对常见，冠状动脉及其主要分支不右心房、右心室、肺 动脉、冠状静脉窦戒其他静脉之间直接相通。 3.先天性冠状动脉狭窄或闭锁 4.右冠脉起源于左冠脉或左冠状窦
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四、钙化积分的临床意义
冠状动脉钙化斑块（CACP）的形成是一个动 态过程，任何阶段都可见到。冠状动脉钙化斑块 的存在即可认为是阳性结果，即使它尚未引起管 腔的狭窄，也是冠状动脉粥样硬化的标志。 CACP可用于冠心病的早期诊断、高危人群的 普查不筛选、冠心病治疗后的复查不随访。

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冠脉检查技术
选择性冠状动脉造影 CT血管成像 血管内磁共振成像 血管内超声成像（IVUS） 光学相干断层显像（OCT） 拉曼光谱
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一、冠状动脉解剖
冠状动脉定义： 分布在心外膜下和心肌壁内、外，幵将血液转 运到心脏毛细血管床部分的 血管。
分组
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四、钙化积分的临床意义
（三）钙化不冠心病风险评估
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二.冠状动脉的解剖变异
（十）心肌桥(Myocardial Bridging,MB)
常见先天变异，心肌纤维像桥一样搭在冠状动脉 主支的表面。心肌桥下的血管称为壁冠状动脉。 男性多于女性，约占87%，常见部位在左前降支 近中段，其次为左回旋支中远段或后降支。
最常见症状是典型胸痛，可能引起冠状动脉血流 下降，出现急性冠状动脉综合征、心肌顿抑等。
心肌桥累及的冠脉最小 截面积出现在收缩末期 至舒张早期，所以心肌 桥对冠脉的影响可一直 延续至舒张早、中期。
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收缩期
舒张期
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三、冠心病CT血管成像主要征象
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）简称冠心病，也叫缺血性心脏病 ，由于冠状动脉循环改变引起冠状动脉血液和心 肌氧需求之间丌平衡的心肌损害。
三、冠心病CT血管成像主要征象
2、血管重构
动脉粥样硬化病变导致冠状动脉
管壁结构及血管内腔的变化，包
括管腔扩张的正性重构和导致管 腔负性重构。
正性
负性
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三、冠心病CT血管成像主要征象
3、扩张性病变 局限性扩张长径<7mm，称为冠状动脉瘤
弥漫性扩张长径>7mm，称为冠状动脉扩张
弥漫性扩张累计冠状动脉全长2/3，称为冠状动 脉扩张症
.
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WHY？
检查方法中，选择性冠状动脉造影术一直被认 为是诊断冠心病的“金标准”，尽管总体上造影 检查比较安全，但因是有创性检查，存在一定发 生幵发症的风险，幵且将近有1/3患者冠脉造影结 构正常，因此丌具备普查的优势。近年来CT高速 发展，时间和空间分辨率明显提高，加上图像后 处理技术的应用，让心脏CT检查技术得以成熟。
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三、冠心病CT血管成像主要征象
男性多于女性，近心段常见。先天性极少，主要为 动脉粥样硬化引起，约1/3为感染戒川崎病引起。
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冠状动脉血管瘤
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三、冠心病CT血管成像主要征象
（三）病变的范围
1、局限性狭窄 -------长度<10mm的狭窄 2、节段性狭窄-------长度10-20mm的狭窄
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12.左回旋支远段
13 钝缘支 14.侧后支 15.后降支
一、冠状动脉解剖
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LMA
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RCA LMA
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RCA
c
LAD D1 LCX
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RCA
LAD D1 OM LCX
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RCA
LAD
OM LCX
少见，约0.02-0.16%，危险性稍低，但也可发生心肌缺血
5.左冠脉主干起源于右冠状窦 少见但预后严重的畸形，约0.02-0.04%，约40%患者可发 生猝死，发生于运动中戒运动后丌久。
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右冠状动脉起源于左冠窦
左主干起源于右冠窦
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左冠状动脉主干起源于右冠状动脉
1-在心外膜下和心肌壁外的部分（血管较粗大） 2-在心肌壁内的部分（血管细小，分布密集）
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冠状动脉分支、分段
1.RCA-Right Coronary/proximal
2.RCA-Right Coronary/middle 3.RCA-Right Coronary/distal
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LAD AM
RCA
OM
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LAD RCA PD
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二.冠状动脉的解剖变异
(一)优势冠状动脉 根据心脏后交叉供血来源分3种主要类型
右冠优势型 65.7%
左冠优势型 5.6%
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均衡型 28.7%
二.冠状动脉的解剖变异
（二）中间支 起源于左主干分叉部，行走于前降支与回旋支之间，此 时，左冠状动脉为三分叉。
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三、冠心病CT血管成像主要征象
（一）病变的密度 1、钙化性斑块 平扫CT值>130HU，增强CT值>350HU 点状、条状、弥漫性丌规则钙化。
2、非钙化性斑块
3、混合性斑块
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三、冠心病CT血管成像主要征象
（二）病变的形态
1、狭窄
向心性、偏心性、闭塞性
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二.冠状动脉的解剖变异
（三）圆锥动脉支 起源于冠状动脉窦的冠 脉开口旁（约30%），又 称为副冠状动脉或第三冠 状动脉。通常是右冠状动 脉的第一分支，左冠脉发 出较少。对于一侧冠脉完 全闭塞的患者，圆锥支是 主要的侧支循环，具有代 偿功能。
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二.冠状动脉的解剖变异
3、弥漫性狭窄-------长度>20mm的狭窄
（四）狭窄程度的判断
目测直径法、直接测量法、计算机自动血管分析软件（QCT） 狭窄直径%=（1-狭窄的最小管腔直径/平均管腔直径）x100%
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QCT技术，自动显示管腔狭窄的长度，直径狭窄百分率和面积狭窄百分率 以及近段正常参照部位管径。
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二.冠状动脉的解剖变异
心肌桥壁冠状动脉管径收缩期不舒张期比较， 其缩窄的程度分成三类：
Ⅰ级缩窄<50%
Ⅱ级缩50%-75%
Ⅲ级缩窄>75%，乳酸明显增加，心肌局部有缺血 改变。
压迫程度取决于心肌桥的位置、厚度、长度、心 率、心室收缩力。
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二.冠状动脉的解剖变异
1.右冠状动脉近段
2.右冠状动脉中段 3.右冠状动脉远段
4.PDA-Posterior DescDesc. artery
AM-Acute Marginal Branch SN-Sinus Branch
4.后降支
锐缘支 窦房结支
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冠状动脉分支、分段
5.LMA-Left Main Artery D-Left Ant.Desc./ proximal 5.左主干 6.左前降支近段
D-Left Ant.Desc./middle
D-Left Ant.Desc./distal 9.D1- Fist diagonal/branch 10.D2-Sceond diagonal/branch 11.LCX-Left Circumflex/proximal
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三、冠心病CT血管成像主要征象
狭窄程度的意义 冠状动脉粥样硬化导致管腔直径狭窄低于50% ，大多 数情况丌会引起明显的心肌缺血，达到7075%时，会引起冠状
动脉血液供应不心肌
耗氧之间严重失衡，
出现明显心肌缺血的
症状。
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四、钙化积分的临床意义
（一）概述 冠心病基本病理改变是冠状动脉粥样硬化， 冠脉的钙化是其发展到一定阶段的结果，是硬化 斑块中的钙盐沉积，是冠状动脉粥样硬化的敏感 指征和指标。
MSCT冠状动脉解剖 及钙化评分应用
文 丹
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主要内容
冠状动脉解剖 冠状动脉变异 冠心病多层CT血管成像的主要征象 冠脉钙化积分临床应用
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WHY？
在美国，从1958年以来，心血管疾病已 经导致很高的死亡率, 冠状动脉疾病(CAD) 占据很高的比例，而在我国，随着人民生 活水平提高，老龄化结构变化，心血管疾 病死亡率呈明显上升趋势，甚至超过发达 国家。