血管内超声(IVUS)光学相干断层扫描成像(OCT)

最外层的亮色区域。
内膜 中膜 外膜
中间的暗色环形区域； OCT的穿透性差，一般不用于观察腔外结构。
IVUS/OCT正常管管腔比较
内膜 中膜 外膜
外膜
中膜
内膜
四步看图法
先找中膜
IVUS和OCT图 像上外膜与周围 组织分界不清， 识别中膜是阅片 关键步骤。
往里看内膜
内膜是斑块沉积 之处，仔细分ห้องสมุดไป่ตู้ 内膜是否增厚、 是否存在斑块， 判断斑块的性质 和稳定性。
IVUS
低回声，与斑块分离； 随心脏收缩周期而浮动； 超急性期回声均一，时间延长回声不均。
IVU S 判断血栓 的特异 性和 敏感性 不高 ， 必须结合临床其他资料综合分析。
OCT
1.红血栓 突出管腔、与管壁不连贯、形状不规则； 呈强背散射，表面高信号，后方为低或无信号区 域，呈放射状阴影的团块。
冠脉血流储备分数检测仪
3、FFR：功能学评价的"金标准"
significant
NOT significant
0
0.75 0.8
1.0
应根据患者的症状和术者经验，综合 判断选择药物治疗、PCI或CABG。
3、合理应用"第三只眼"
4、知识点总结
1.冠状动脉"第三只眼"可弥补冠脉造影的缺陷。 2.IVUS和OCT可以提供管壁信息。 3.FFR可对狭窄病变进行功能学判定，以协助临床
OCT
纤维组织具有高回声、易透光、反射较强、衰减较弱的特点；在IVUS上表现为 均质、高回声、向心/偏心生长；OCT上则表现为信号均匀、强背散射、弱衰减。
钙化 斑块
斑块性质的判断
回声密度较强；高亮白 色、声影衰减。 据管腔分布范围，分为 90°，180°，270°， 360°钙化。
低背光散射（信号弱， 黑色）、低衰减、不均 质、边缘锐利。
一、透视冠脉的“第三只眼”
冠脉造影虽被认为是评估冠状动脉疾病的"金标准"，但仍存在一 定的局限性。因此，我们需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透 视冠状动脉，了解冠脉腔内情况，评估其生理学特点，从而选 择更合理的治疗策略。
1、冠脉造影：三大局限
3
功能判定的局限
• 无法对狭窄进行功能学判定
综合上述的3个病例，你会发现，IVUS/OCT，你可能不 依赖他，但有时你一定会需要他。
3、FFR：功能学评价的"金标准"
血流储备分数（FFR）被定义为狭窄存在和正常时心肌最大血流量 （ QS ，QN ）的比值。
当使用药物（如腺苷、ATP等）诱发最大充血状态时，微循环阻力 降到最低，FFR≈冠脉狭窄远端压力(Pd)/主动脉根部压力(Pa)。
正常管腔
IVUS可看到管壁外的其他 结构（分支、静脉、心包 及心包下的脂肪。
平滑肌细胞组成，为暗色的、 低回声、环形区域；
外膜
中膜
内膜
内皮细胞和内弹力膜 组成，斑块沉积于此， 回声较强；
内膜
最内层、薄的亮色 区域；
内膜
中膜
IVUS OCT
中膜
外膜
致密的结缔组织组成， 血管边界， 为亮色 的区域。
外膜
的评判仅局限于内膜。
基于成像原理和特点，其临床使用适应证方面各有侧重。
IVUS/OCT的使用选择
2、冠脉病变的发展过程
冠脉疾病发生于冠脉管壁上，在学看IVUS/OCT之前，必须了解有 关冠脉病变的整个发展过程。
正常冠状动脉管腔结构
结缔组织组成， 血管的外界。
外膜
内皮细胞组成， 内膜
薄，斑块所在。
分类
根据形态分为：
• 梭状动脉瘤（瘤体波及整个动脉壁周界） • 囊状动脉瘤（瘤体波及动脉壁周界某部分）
根据管壁结构完整性分为：
• 真性动脉瘤（管壁结构中断，不完整） • 假性动脉瘤（瘤体壁为单层或多层完整的动脉管壁）
真性梭状 动脉瘤
图A是近段狭窄，图C是远段狭窄，图B是近段狭窄 和远段狭窄之间出现的管腔扩张，且管腔三层结构 完整。经测量，动脉瘤段EEM截面积是近段参考 EEM截面积的1.8倍。
OCT
2.白色血栓 突出管腔、外形不规则、均质的、高或正常信号区 域。白色血栓的背散射较红血栓弱，且后方区域的 信号无明显衰减。右图为钙化结节导致的血栓。
3.混合血栓 OCT图像表现为突出管腔、外形不规则、不均匀 的、伴不同程度信号衰减的团块。
根据发 生部位
原发血管血栓 支架内血栓
血栓 分类
根据血 栓性质
病例1术后证实，患者的严重狭窄实为心肌桥所致。由此可见，腔 内诊断能让我们更好地看清和了解冠脉病变，从而做出更准确的治 疗决策。
病例3：NSTEMI患者，冠造发现LAD和RCA均存在约80%的狭窄 （图A、D）。多支病变，谁是罪犯血管？
经OCT检查发现，LAD虽然管腔狭窄，但为稳定性斑块，而RCA 狭窄程度较LAD轻，但为易损斑块，且有斑块破裂及小血栓形成。 由此可判定罪犯血管为RCA。
红色血栓 白色血栓
根据发 生时间
新鲜血栓 机化血栓
OCT判断血栓的能力优于IVUS，但在识别机化血栓和陈旧血栓 的能力上，即使是OCT也难以与斑块相鉴别，必须通过患者的 临床资料综合判断。
Case1
2、血肿及夹层的表现
29岁女性，2周前突发心前区疼痛； 3个月前生产一胎，患者父亲患冠心病； BP 110/70mmHg，TnI（+）；ECG：V2～V3 导联ST段压低。
损斑块、斑块破裂、
不稳定
斑块
量巨噬细胞浸润。
溃疡、出血等。
斑块
IVUS
OCT
易损斑块破裂或是表层侵蚀及继发血栓形成是大多数ACS 发生的主要病理生理机制。
知识点总结
1.四步看图法：先找中膜→往里看内膜→评判管腔内部→测量。 2.斑块特点
3.不稳定斑块：易损斑块，斑块出现破裂、出血。
1、血栓的表现
冠脉病例2：患者男性，62岁，胸部疼痛15年，无糖尿病、高血压 ，吸烟史20年。
图A可见LAD一处程度为70%～80%、相对固定的狭窄。这样的病 变你会着急放支架吗？
OTC测得狭窄段管腔面积为2.74mm2，正常参考段约9mm2，狭窄 程度>70%（如图B、图C）。
IVUS图像显示管腔规则，管壁无任何沉积斑块。但在狭窄段管壁 之外，可见一半月形的低回声，即"半月征"，提示存在心肌桥（图 D）。当心脏收缩时冠脉受压出现"狭窄"。测FFR值为0.82（图 E），提示未存在缺血，最后选择了保守治疗。
IVUS测量前的准备：伪影的识别及应对
1.环晕伪影（图A）
• 相控阵式探头（Volcano Eagle eye）在进入管腔前应给予Ringdown减 少环晕伪影，以减轻对管腔评定的影响。
2.血液斑点（图B）
• 2.正常管腔的3层结构：内膜、中膜、外膜。内膜是斑块沉积的 所在之处；中膜是定位的关键层，阅片时先找中膜；外膜是血 管的边界。
• 3.IVUS与OCT的5大不同：作用机理不同、穿透力不同、分辨 率不同、回撤速度不同、操作难度不同。
几个概念
1.软斑块和硬斑块（IVUS） • 软斑块是指脂质斑块，呈低回声；硬斑块包括钙化斑块（呈高
IVUS
OCT
钙化>180°时，置入支架前需给予球囊扩张或旋磨，否则易导致支架膨胀不良。
斑块性质的判断
低回声的黑色区域；
边缘模糊、表面强背
脂质
形成脂池，可见声波
散射、深部强衰减，
斑块
明显衰减的黑色区域， 中膜不可见。
但中膜依然可看清
IVUS
OCT
脂质斑块含有液体成分，而液体不易透光。
斑块性质的判断
评价管腔内部
观察管腔是否规 则、是否存在管 腔狭窄、是否存 在血栓形成等。
测量
包括测量病变长 度、评价斑块负 荷、计算狭窄程 度等。
纤维 斑块
斑块性质的判断
第一步：找中膜 环形的暗色区域；. 第二步：往里看内膜 均质、高回声，偏心 斑块
IVUS
第一步：找中膜 环形的暗色区域； 第二步：往里看内膜 信号均匀的、亮色的 斑块
不均质的暗色区域为
可见纤维斑块、脂质
混合
脂质斑块，高亮白色、 斑块，在脂质含量丰
斑块
声影衰减区域为钙化
富的区域，中膜已不
斑块。
可见。
IVUS
OCT
混合性斑块由纤维斑块、脂质斑块和钙化斑块混合而成， 图像表现为不均质、不规则的特点。
斑块性质的判断
较大的脂质池，薄纤
不稳定斑块包括：易
易损
维帽（＜65μm），大
成→正性重构。
3、IVUS、OCT的临床应用
1 确定斑块性质（脂质、纤维、钙化、混合）
2 判断斑块是否稳定；
PCI术前
3 识别是否存在血栓（白色、红色）； 4 观察有无夹层、血肿；
5 确定最小管腔面积及PCI治疗的部位； 6 测量参考血管段，确定支架的直径、长度。
3、IVUS、OCT的临床应用
1 指导支架的置入（尤其是左主干、分叉病变）；
决策。
1、声与光的区别
OCT需要清除血管内的 红细胞，操作相对较为
复杂。
01 分辨率
光波传播速度比声波快， 故OCT的分辨率是IVUS 的10倍，图像更清晰。
作用机理 04 操作难易 IVUS:声反射
OCT:光干涉
02 穿透性
OCT回撤速度较IVUS快。
光波对组织的穿透性比
03 回撤速度 声波差，故OCT对病变
诊断为产后自发性血肿，产生机理是在某激素等因素的刺激下，中 膜层血管发生破裂，形成血肿，血肿增大可压迫管腔，血肿破裂即 形成自发性夹层，多见于年轻女性。
Case2
图A患者行冠脉造影在LAD上可见一突出管腔之外的 瘤样结构，如下图箭头所示
IVUS
图A混合型斑块； 图B出现囊腔，腔内有血液汇集，中膜界限较完整； 图C血液汇集于中膜和破裂的内膜片之间； 因此，判断为斑块破裂所致的夹层。
OCT
图A、Ｂ示远端管腔严重狭窄，脂质性斑块； 图C、D示内膜片下有血液汇集； 图E、F示近段以脂质性斑块为主的混合性斑块。
IVUS、OCT均提示为严重的脂质性斑块破裂后形成的夹层。
3、动脉瘤
诊断条件
管腔面积/EEM面积≥近端参考管腔面积或EEM面积1.5倍。 管腔直径/EEM直径≥近端参考管腔直径或EEM直径1.25倍。
观察维度的局限
• 二维图像观察三维结构 • 存在死角和遗漏 • 左主干开口和分叉处
“金标准”
的局限性
1
2
管壁信息的局限
造影只显示管腔轮廓 • 冠脉病变发生于管壁
2、"第三只眼"：一目了然
病例1：可见左前降支（LAD）中段存在80%～90%的狭窄，结合 患者的症状植入3.0×30mm支架，并给予8～10个压力进行扩张。 支架置入后，患者出现严重的冠脉破裂和穿孔，最后只能行外科手 术治疗。
发病后第二天造影
二周后造影
IVUS
图A血管外侧一黑色区域，半月征，提示肌桥； 图B低回声、不均质的弧形区域，提示脂质性斑块； 图C虚拟组织学，病变区域呈绿色，提示纤维性 斑块。
OCT
图A远段管腔规则，且内膜层光滑、未见斑块； 图B近段低背散射、弱衰减、边缘清晰且规整的区域； 可排除纤维性斑块、脂质性斑块和钙化性斑块。
2 判断支架是否充分扩张、贴壁是否良好；
PCI术中
3 评估病变覆盖情况； 4 观察支架不良结果（如血肿、夹层）；
5 指导生物可降解支架的置入。
3、IVUS、OCT的临床应用
PCI术后
1 判断支架内膜增生情况； 2 评估支架内血栓、再狭窄及其机制；
3 判断病变转归。
4、知识点总结
• 1.冠脉病变发展的5个过程：正常血管→内膜增厚→脂质沉积→ 动脉斑块形成→斑块破裂。
回声）、纤维斑块（呈较高的致密回声）。 2.背散射（OCT） • 光波离开组织，返回导管的反射称为背散射，高的背散射，
OCT显示为亮的像素；低的背散射，显示为暗的像素。 3.衰减（OCT） • 光波通过组织后强度的减弱称为衰减，当光不能通过组织深处
时，定义为强衰减,OCT显示为暗色的区域；而光能通过组织深 处，并能透视深层组织，则定义为弱衰减，OCT显示为相对亮 色的区域。
正常管腔的 三层结构
中膜
平滑肌细胞组成， 阅片的关键层。
内膜增厚
易患因素→中膜平滑肌细 胞→内膜→成纤维细胞→ 胶原纤维沉→内膜增厚。
斑块破裂
炎症因子→斑块不稳定 →斑块破裂→急性心梗。
冠状动脉 病变的 发展过程
脂质沉积
内膜增厚→脂质沉积→ 脂质沉积→称为脂纹；
是可逆阶段。
斑块形成
胶原纤维和脂质逐渐增 多→管腔狭窄→斑块形
真性囊状 动脉瘤
图A是近段血管，图C是远段血管，图B可见管腔结 构完整，右侧象限的血管周界向外膨出，经测量， 动脉瘤段EEM截面积/近段参考EEM截面积＞1.5倍。
假性动 脉瘤
图A是正常的近段，图D是远段管腔，图B、C见钙 化性斑块，呈强背散射，有声影衰减，可见向外膨 出的瘤体，管腔结构不完整。动脉瘤段EEM截面积/ 近段参考EEM截面积＞2倍。