省卫生厅关于下发湖北省2008 版《医疗机构病历书写规范》修改说明的通知

湖北省卫生厅

鄂卫函〔2010〕383号省卫生厅关于下发湖北省2008版

《医疗机构病历书写规范》

修改说明的通知

各市、州、县卫生局，部、省属医疗机构：

为更好地贯彻卫生部《医疗机构病历书写规范》（以下简称《规范》），规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质

量和医疗安全，我厅根据卫生部《规范》，对湖北省2008版《医疗

机构病历书写规范》中的部分内容进行了调整和修改，请认真贯彻

执行。执行中遇到的情况及问题，及时报省卫生厅医政医管处或省

病历质量控制中心。

附：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明

二〇一〇年六月六日

附：

湖北省2008版

《医疗机构病历书写规范》修改说明

根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下：

一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。

二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。

三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。”

四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。

—2—

表格修改如下：

手术科室和非手术住院志（入院记录）

（第二页）

内分泌代谢症状：有□ 无□

神经精神症状： 有□ 无□

生殖系统症状： 有□ 无□

运动系统症状： 有□ 无□

传染病史： 有□ 无□

其他 预防接种史： 有□ 无□ 不详□

预防接种药品 手术外伤史：

手术：无□ 有□ 手术名称及时间：

外伤：无□ 有□ 外伤情况及时间： 输血史：无□

有□：1、全血□ 2、血浆□ 3、成分血□

4、特殊成分血□

5、血液制品

血型（ABO） Rh（D） 输血时间

输血不良反应：有□ 无□

临床表现 过敏史：有□ 无□ 不详□

过敏药品、食品等名称 临床表现

个人史：

经常居留地：

地方病地区居住史：

吸烟史：有□ 无□ 平均 支/日，时间 年

戒 烟：否□ 是□ 时间

饮酒史：有□ 无□ 平均 mL/日，时间 年

戒 酒：否□ 是□ 时间

毒品接触史：有□ 无□

毒品名称： 时间

—3—

五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。”

六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。

七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。”

八、《湖北省08版》第62页说明中“⑴疑难病例讨论……”修改为“疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其‘讨论意见’栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。”

九、《湖北省08版》第68页说明中增加“⑷手术者术前查看患者后签名。”

—4—

表格修改如下：

医疗机构名称

术前小结

姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 简要病情：

术前诊断： 手术指征： 拟实施手术名称和方式： 拟实施麻醉方式： 注意事项： 术者术前查看患者后签名:

经治医师签名

年 月 日 时 分

说明：1、术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关 的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。

2、术前诊断应与入院志诊断一致。“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的 疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。

3、术前小结应另页书写。如是中、大型手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。

4、手术者术前查看患者后签名。

十、《湖北省08版》第69页说明中⑶修改为“讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。”

—5—

表格修改如下：

医疗机构名称

术前讨论记录

姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 讨论时间： 年 月 日 时 分

主持人姓名： 参加人员姓名及专业技术职务：

讨论意见（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）：主持人小结:

记录医师签名

年 月 日 时 分

说明：1、对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。

2、要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措 施进行讨论。

3、讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意 外及防范措施，并书写主持人小结意见。

4、术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。

5、在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完后及时在病程记 录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。

十一、《湖北省08版》第70页“麻醉术前访视单格式及说明”，根据《规范》的内容要求进行改动。

—6—