InterTan系统与防旋型股骨近端髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效评价

InterTan 系统与防旋型股骨近端髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效评价
武振东王超朱东祁宝昌刘韦兵孙大辉秦大明（吉林大学白求恩第一临床医院创伤骨科，吉林长春130021）
〔摘
要〕目的
评价并比较防旋型股骨近端髓内钉（PFNA ）及InterTan 系统治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。

方法
收集该院2008年6月
至2010年10月手术治疗的55例患者，其中31例使用PFNA 固定，24例使用InterTan 系统固定，比较两组切口长度、术中出血量、平均手术时间、骨折愈合时间、内固定失效例数、术后3个月大腿疼痛程度及术后髋关节Harris 评分。

结果
PFNA 组手术操作时间、术中出血量较InterTan 组少（P ＜
0.05），两组切口长度、骨折愈合时间、内固定失效率、术后3个月大腿疼痛程度和术后髋关节功能均无显著性差异（P ＞0.05）。

结论PFNA 和In-terTan 系统设计合理，各有优势。

PFNA 操作简单，手术时间短；InterTan 抗旋转稳定及断端加压效果明显，理论上具有更高的稳定性。

〔关键词〕股骨粗隆间骨折；防旋型股骨近端髓内钉；InterTan ；内固定〔中图分类号〕R68
〔文献标识码〕A
〔文章编号〕1005-9202（2013）03-0497-04；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2013.03.001
The effects of proximal femoral nail antirotation and InterTan system for the treatment on elderly intertrochanteric fractures pa-tients
WU Zhen-Dong ，WANG Chao ，ZHU Dong ，et al .
Jilin University Bethune First Hospital ，Changchun 130021，Jilin ，China
【Abstract 】Objective To evaluate and compare the clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation （PFNA ）and InterTan sys-tem for the treatment on intertrochanteric fractures patients.Methods Since June 2008to October 2010，55patients ，of which 31cases fixed with PFNA and 24cases fixed with InterTan system were observed.The incision length ，blood loss ，mean operative time ，fracture heal-ing time ，the number of cases of fixation failure were compared between the two groups.Results The operative time and blood loss were less in PFNA group than those in InterTan group （P ＜0.05），there were no significant differences between the two groups including incision length ，fracture healing time ，internal fixation failure rate after 3months thigh pain severity and postoperative hip joint function （P ＞0.05）.Conclusions PFNA and InterTan system are designed reasonably ，with its own advantages respectively.PFNA has simple operation ，shor-ter operative time ，InterTan has anti-rotation stability and stump pressure effect.In theory ，InterTan has a higher stability.
【Key words 】Intertrochanter fracture of femur ；Proximal femoral nail antirotation ；InterTan ；Internal fixation
基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.10832012）
通讯作者：秦大明（1962-），男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事
骨肿瘤、骨病、复杂骨创伤诊断和治疗及人工关节置换研究。

第一作者：武振东（1986-），男，在读硕士，主要从事骨创伤诊断和治疗
及人工关节置换研究。

股骨粗隆间骨折多见于老年人，一方面，随着我国社会人口结构的老龄化，老年股骨粗隆间骨折发病率也呈上升趋势
〔1，2〕
；另一方面，高能量复杂粗隆间骨折病例逐年增多，对内固定材料的稳定性提出了更高的要求。

患者骨折后长期卧床引起的并发症较多，故宜选择一种创伤小、操作简便、固定牢固、可早期下床活动锻炼的手术固定系统
〔3〕。

Xu 等
〔4〕
认为，髓
内钉固定系统在稳定性上强于钉板固定系统。

近年来，几种新型的股骨近端髓内钉开始在临床上广泛使用，由于其较高的稳定性和微创性，在一定程度上降低了粗隆间骨折的治疗难度。

我院2008年6月至2010年10月采用防旋型股骨近端髓内钉（PFNA ）及InterTan 系统治疗股骨粗隆间骨折，本文拟分析其疗效。

1资料与方法1.1
一般资料
本组患者55例，男42例，女13例；年龄43
82岁，平均68.5岁；摔倒41例，车祸伤14例。

骨折按Jensen 改良的Evans 分型
〔5〕
，Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例，Ⅳ型
16例，Ⅴ型6例。

PFNA 组31例，
InterTan 组24例。

术前麻醉风险按诺丁汉髋关节骨折术前评分标准（NHFS ）〔6〕
进行评价，
两组病例在年龄、性别及麻醉风险等方面差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2
围术期处理
患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引，
内科会诊处理内科合并疾病，改善患者一般情况，完善术前相关检查，排除手术禁忌证，评估手术风险。

术前30min 2h 预防性静脉推注抗生素，双髋关节及股骨近端摄X 线正、侧位片，测量股骨颈干角、髓腔内径、股骨干前倾角健侧对比。

术后立即皮下注射低分子肝素抗凝，预防性使用抗生素48 72h 。

全部患者在术后第2天进行患侧髋关节正侧位及骨盆正位片摄片以确定内植物情况，并由同一名骨科高级职称医师及1名影
像医师进行阅片诊断。

术后1、2、3、6、12个月分别拍摄X 线片，每次均要求患者保持相同体位。

1.3
手术方法
采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧
于骨科牵引床上，在C 型臂监视下闭合复位，无法准确复位可用克氏针辅助临时稳定复位。

位置满意后，自大粗隆顶点向近端作长4 6cm 直切口，分离软组织，在大粗隆顶点略靠内侧开口，近端扩髓，置入主钉。

PFNA组：由大粗隆顶点向近端2cm处做2 4cm皮肤直切口，钝性分开部分臀中肌肌纤维，用手触及股骨大粗隆顶端，于大粗隆顶端前1/3处骨皮质用棱形锥凿穿大粗隆顶点骨皮质。

在C型臂X线机透视引导下直接插入主钉至合适位置，通过体外瞄准器打入螺旋刀片，再植入尾帽，根据骨折稳定情况选择静力型或动力型远端锁钉，常规冲洗伤口，逐层关闭伤口。

InterTan组：采用交锁InterTan组合钉为内固定材料。

在大粗隆近端作5cm切口直达大粗隆顶点，插入套筒，轻柔扩大股骨近端髓腔，插入导针并向远端进一步轻柔扩髓，正侧位透视确认导针在髓腔中心后植入主钉至适合深度，通过侧方组件套筒打入导针，透视确认导针位置在颈部中央，深度达股骨头软骨下，置入拉力螺钉前，在其下方钻组合孔后插入防旋刀片，扩孔后旋入合适长度拉力螺钉，拔出防旋刀片旋入组合配套的加压钉，透视确定术中加压效果，远端在组合件下置入远端锁钉，对于不稳定骨折者使用远端静力锁定。

记录两组平均手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间、术后3个月大腿疼痛评分（VAS法）、术后内固定失败例数、髋关节Harris功能评分。

1.4统计学分析数据以xʃs表示，应用SPSS18.0软件分析，采用成组设计的T检验。

2结果
2.1两组患者疗效比较InterTan组优良率显著高于PFNA 组（P＜0.05），而疗效差者显著低于PFNA组（P＜0.05）。

见表1。

表1两组患者疗效比较〔n（%）〕
组别n优良一般差
PFNA组2423（74.0）6（19.0）2（6.0）
InterTan组3120（83.3）4（16.6）0χ2值8.75 3.09 3.99
P值0.0270.0620.038
2.2两组患者治疗相关指标比较InterTan组比PFNA组的平均手术时间长，术中出血量多（P＜0.05）；InterTan组患者骨折愈合时间、术后3个月大腿疼痛评分均显著低于PFNA组（P＜0.05）；而在切口长度、内固定失效例数、髋关节功能评分上，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

见表2。

表2两组内固定术中及术后观察指标比较（xʃs）
指标PFNA组InterTan组术中出血量多（ml）158.0ʃ131.0215.0ʃ183.01）
平均手术时间（min）63.0ʃ7.084.0ʃ12.01）
骨折愈合时间（w）12.9ʃ2.112.2ʃ1.91）
VAS法评分（分） 2.2ʃ1.5 1.8ʃ2.21）
切口长度（cm）7.6ʃ2.38.1ʃ2.0内固定失效例数（n）10术后髋关节Harris评分（分）80.3ʃ7.584.5ʃ6.9
与PFNA组比较：1）P＜0.052.3两组患者术后情况比较内固定患者无早期内植物移位，骨折复位良好（见图1，图2）。

PFNA组2例愈合差者均出现严重并发症，其中股骨干骨折1例，髋内翻畸形1例；InterTan 组患者未出现严重并发症，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

PFNA组出现严重并发症的患者，均行人工股骨头置换术治疗。

图1防旋型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间
骨折手术前、后X
线片
图2InterTan组股骨粗隆间骨折手术前、后X线片
3讨论
为了减少病死率和致残率，稳定固定和早期功能锻炼是股骨粗隆间骨折主要的治疗原则。

因此，如果患者能够耐受手术，早期手术治疗已成为目前公认的观点〔7〕。

手术治疗股骨粗隆间骨折的目的是在骨折愈合前期提供一种坚强且稳定的桥连装置，使患者尽早下地活动，减少长期卧床带来的并发症。

但复杂的股骨粗隆间骨折存在潜在的生物力学不稳，早期的（DHS）有着较高的内固定失败率，髓内钉固定成为治疗这种骨折的外科手术标准方式〔8 10〕。

PFNA是一种新型治疗股骨粗隆间骨折的固定材料和手术技术，为（AO/ASIF）设计的股骨近端髓内钉（PFN）的改进型，相对于PFN有2枚螺钉锁向股骨颈。

PFNA顶端有6ʎ的外翻弧度能使其主钉顺利插入，可直接插入主钉，这样可减少对骨髓腔内血运的破坏，缩短手术时间。

PFNA用螺旋刀片代替传统拉力螺钉，具有旋转及成角稳定性，不需另加防旋钉。

Strauss 等〔11〕在尸体标本上通过实验表明，在生物力学上螺旋刀片比单枚拉力螺钉有更高的稳定性和更强的抗切出力。

因而，PF-NA的螺旋刀片更适合老年及骨质疏松的患者。

但对于年轻的
患者，打入螺旋刀片时会比较困难，本组病例中最年轻的患者为46岁的中年女性，螺旋刀片打入并锁紧过程中不能使骨折断端产生加压。

在骨折的愈合过程中，随着患肢逐渐负重，骨折断端可产生加压，螺旋刀片会适当的向外滑动，因此术前需要更好的复位，准确测量螺旋刀片的长度，并在透视下打入。

理论上在螺旋刀片打入股骨头时，松质骨被挤压在刀片周围，增加了旋转稳定性，防止内翻的塌陷，从而避免刀片切割股骨头并发症的发生。

但是相比拉力螺钉而言，PFNA螺旋刀片本身没有加压功能，因此对闭合复位的要求更高，在打入螺旋刀片前，断端复位必须要理想；而且，在打入螺旋刀片时可能会出现髋内翻、断端分离和复位丢失的情况，有时仍然需要扩髓；而且单钉系统抗旋转能力不及双钉系统，仍然存在头钉切出的隐患。

Brunner等〔12〕用PFNA治疗12例股骨粗隆间骨折，其中3例（25%）出现螺旋刀片穿出股骨头进入髋臼。

InterTan系统是新一代的股骨近端髓内钉固定系统，在设计上的特点首先是抗旋作用，独特的联合拉力螺钉组合，提供了术中即时旋转稳定性和线性加压作用。

在术中旋入上部粗拉力螺钉时，股骨头良好的复位被防旋刀片所保持，在置入粗钉后，取出防旋转刀片拧入细的加压螺钉，细螺钉拧入过程中有效地将旋转力转化为轴向加压力，通过两钉之间的咬合螺纹带动粗钉轴线移动，最大可提供15mm的无旋转的轴线加压。

其组合钉在头颈部组合成椭圆形结构，提供了长期抗旋稳定作用。

本组病例中InterTan组的2枚头钉直径分别为11mm和7mm，由于联合锁定设计，头颈部椭圆形组合钉冠状面长径为15mm，有效降低了螺钉所占的空间，既降低了置入螺钉的难度，也最大限度地保护了股骨头的血供，而且这种交互锁定的类双钉设计，在完全避免了双钉系统“Z”字效应发生的同时，大大提高了头钉的抗旋转功能，且下方的加压螺钉在术中具有显著的加压效果。

术中笔者通过C型臂X线机电透体会到Inter-Tan对骨折的加压稳定作用。

本组病例中InterTan组手术时间，远超过Ruecker等〔13〕报道的（41.6ʃ15.0）min，这可能与我们使用经皮穿针导入髓内钉技术，在克氏针定位入口时需多次透视，从而延长了手术时间有关；但该操作大大减少了术中失血量，本组术中失血量远低于Ruecker等〔13〕报道的（291ʃ131）ml。

此外，目前临床上使用的InterTan为欧美型（按照欧美人群的骨骼设计），尚未推出亚洲型，因亚洲人群相对较矮，股骨前弓相对较大，所以用欧美型的InterTan治疗亚洲人的股骨粗隆间骨折时，易出现钉尾撞击股骨前侧皮质，增加了插入髓内钉的难度，可能也是造成手术时间延长的原因之一。

本研究还发现骨愈合与骨密度密切相关。

另外，对于骨质条件差的患者，为减少内固定松动失效可能〔14，15〕，建议骨质疏松患者稍晚负重行走，但仍鼓励早期无负重拄拐下地。

对不稳定骨折类型，要锁远端静力锁孔，避免术后出现骨折再移位，稳定性下降。

PFNA通过一个锁定内植物达到很好的抗旋转和稳定支撑作用，螺旋刀片通过外侧小切口非常容易打入和锁定，这相对于InterTan系统而言，操作上明显便捷了许多，也减轻了组织损伤，这是PFNA组手术时间短和术中出血量少的最重要原因。

而InterTan系统作为新的内固定材料，具有抗旋转稳定及断端加压效果的明显优势，这些都有效提高了临床治疗不稳定股骨粗隆间骨折的治愈率，只是在微创性方面稍逊于PFNA，主要是由于2枚头钉植入的操作步骤多于PFNA，所以术前应作充分准备，熟悉操作的步骤，以缩短手术时间，减少术中出血。

InterTan髓内钉的问世使股骨近端骨折多了一种有效的内固定方式，有效提高了临床治疗股骨近端骨折，特别是不稳定股骨、近端骨折的治愈率，其独特设计也给临床医生带来了许多新的治疗理念，但仍需要通过长期的比较研究来观察这种新型内固定的远期疗效。

Stern〔16〕认为尽管内固定材料变化多样，在把握治疗原则的前提下，手术技术和操作细节才是决定治疗效果的第一位因素。

笔者也认为，两种髓内钉治疗股骨粗隆间骨折都能取得较好疗效，但还是存在各自的优点和不足，术者应根据其设计特点，扬长避短，针对具体病例合理地选择使用，争取获得最佳疗效。

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〔2012-04-10收稿2012-07-15修回〕
（编辑徐杰）。