第三章 病史采集与检查

记录妇科检查内容结果
外阴：发育情况及婚产式（未婚，已婚或经产 式），发现异常应详细描述。 阴道：是否通畅，粘摸情况，分泌物量、色、 形状、气味。 宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、 腺囊肿、有无接触性出血，举痛。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛。 附件：两侧分别记录，肿块、增厚及压痛、肿 块大小、位置、硬度、光滑、活动度、压痛、 疼痛的性质及部位，与子宫及盆壁关系。
1.右手戴无菌手套，其食指和拇指涂润滑剂， 通过阴道口沿后壁进入阴道内。 2.检查阴道壁、阴道深度、有无畸形、肿块、 结节、情况。 3.触及宫颈大小、形态、硬度及宫颈外口情 况，有无接触性出血及宫颈举痛。若宫颈外 口朝后，宫体多为前倾；宫颈外口朝前，宫 体多为后倾。 （将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈 疼痛称为宫颈举痛或摇摆痛，盆腔器官病 变）。
腹部检查
1.病人平卧，露出腹部。 2. 望：腹部是否隆起或呈蛙状腹， 有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹， 腹壁疝、腹直肌分离。 3. 触：腹壁厚度，肝、脾、肾有 无增大及压痛，腹部有无压痛、 反跳痛、肌紧张。包块（部位、 大小、形态、活动度、光滑、 压痛）。 4. 叩、听：鼓音、浊音分布范围， 有无移动性浊音。 5. 合并妊娠，应进行产前检查的 内容。
四、三合诊
பைடு நூலகம்录像：5’38”
方法：一手食指进入阴道，中指进 入直肠内，另一手在腹部配合检查 称为三合诊。
目的：主要检查子宫位置及子宫后 壁，直肠子宫陷凹，宫骶韧带，盆 腔后壁，直肠阴道隔，骶骨前方及 直肠内有无病变。
五、直 肠-腹 部 检 查
录像 6’28”
方法 一手示指伸入直肠内，另一手在腹 部配合检查称为直肠腹部检查，检 查内容同双合诊和三合诊。 适应证 未婚女性和阴道闭锁不宜做双合诊 者。
盆腔检查（妇科检查）
主要检查女性内生殖器官，
包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件
基本要求
1．保护隐私，关心病人。 2．排空膀胱。 3．取膀胱截石位，臀部置检查床边缘，臀下垫棉 垫或治疗巾，两手放于身体两侧或放于胸部。 每人一套检查器械，如窥器、镊子、手套等。 4．月经期避免检查、如阴道异常出血必须检查。 5 ．未婚者禁止阴道检查、可采用直肠 - 腹部检查。 6．男性医护人员检查时必须有第三者在场。 7．边检查边与病人交谈，使其张嘴呼吸而使其腹 肌放松。
健康史采集方法与内容
健康史采集内容
内容
1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.月经史 5.婚育史 6.既往史 7.个人史 8.家族史
健康史采集内容
内容



1.一般项目 2.主诉 主要症状（或体征）+ 时间 3.现病史 疾病发生、演变、诊疗等情况 4.月经史 初潮年龄、月经周期及持续时间、经量、【LMP、PMP】、 经期伴随症状【乳房胀痛、易激动等】；绝经年龄、绝经后有无不 适 5.婚育史 结婚年龄、婚次、男方健康情况；妊娠情况【足-早-流存，GmPn】、分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感 染史，自然或人工流产情况，末次分娩或流产的时间；计划生育措 施及效果 6.既往史 过去健康情况 7.个人史 生活居住情况、出生地和曾居留地区，烟酒嗜好等 8.家族史 家族成员健康情况，遗传病、可能与遗传有关的疾病以 及传染病等
二、阴道窥器检查
注意事项
1.根据病人年龄、身高及阴道腔大小选用合适的 阴道窥器
2.未婚女子不用窥器检查，特殊情况须经本人及 家属同意方可使用 3.放置前，将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂（或 生理盐水）润滑窥器两叶。
4.宫颈细胞学或阴道分泌物涂片，不宜用润滑剂。
5.温度较低时，应预热。
阴道窥器放置方法(录像：2’30”)
4.阴道窥器取出方法
(录像：3’45”)
宫颈阴道检查后将两叶合拢， 再将窥器转成斜行慢慢退出阴 道。
阴道窥器取出方法
三、双合诊
三、双合诊
检查者一手食指和中指进入阴 道内，另一手放于腹部，两手配 合检查为双合诊。
目的：检查阴道、宫颈、子宫、 输卵管、卵巢及宫旁组织。
双合诊检查方法
录像：3’51”
双合诊检查方法
4.检查子宫、附件： 子宫的大小、位置、形态、活动度、软硬 度、有无压痛。 正常子宫8*5*3大小、前位、活动、中等 硬度。 有无肿块、压痛、增厚，注意肿块大小、 位置、形状、软硬度、活动度及子宫关系。 正常卵巢偶尔可扪及，大小为3*2*1，可 活动，触之有酸账感，正常输卵管多不能 触及。
L/O/G/O
第三章 病史采集与检查
课堂目标
陈述妇产科健康史采集方法和内容 陈述妇产科身体评估的内容和方法 说明妇产科心理-社会评估的内容 根据有关资料正确确定妇产科常见的护 理诊断 运用所学知识对妇产科就诊女性进行护 理并评价护理效果
内容概要
健康史采集方法与内容 身体评估内容及方法 心理社会评估 护理记录
录像：1’50”
一、外阴检查
录像： 1’58”2’28”-
外阴检查
外阴检查 1.观察外阴发育，皮肤色泽，阴毛分布及 疏密情况。 2.有无损伤、充血、水肿、溃疡，畸形、 炎症及肿瘤。 3.左手拇食指分开小阴唇，暴露前庭、尿 道口，检查处女膜完整性，有无癍痕， 尿道口、阴道口有无红肿、充血、炎症。 4.嘱病人屏气向下用力，观察有无膀胱膨 出，直肠膨出、子宫脱垂和尿失禁。
2.检查宫颈 观察宫颈大小、颜色、外口形状、 有、撕裂、囊肿、息肉、肿瘤、坠 生物，宫颈内有无出血、分泌物多 少、性状、颜色。
宫颈息肉 （cervical polyp）
宫颈腺囊肿（Naboth cyst)
3.检查阴道(录像：3’30”)
旋转窥器，观察阴道前后壁、 侧壁粘膜颜色，皱襞多少，有无 畸形、裂伤、充血、水肿、炎症、 溃疡、囊肿，阴道分泌物量及性 状。
身体评估内容及方法
身体评估内容及方法
一、全身检查 二、腹部检查 三、盆腔检查
1、基本要求 2、检查方法和步骤
全身体格检查
1. 测量体温、脉搏、呼吸、血 压、身高、体重。 2. 神志，营养状况，精神状态， 面容，体态。 3. 全身发育及毛发分布情况， 皮肤、淋巴结。 4. 头部、颈项部、乳房、心肺、 脊柱及四肢 。