纤支镜检查注意事项

纤支镜检查注意事项
蚌埠医学院附属医院呼吸科王安潮
一、准备
（一）患者的准备：
1、思想准备：
向患者说明检查的目的、重要性和安全性，解除患者顾虑，争取患者最大限度的合作。

2、术前全面检查
（1））全面体检
（2））各项必要的化验及特需检查。

（二）检查者：
1、充分了解患者全身情况（重点对FB 的耐受性）
2、充分了解肺部病变情况，明确检查目的，以便选择FB 检查的项目；
3、充分估计可能会出现的并发症及应对措施；
4、纤支镜检查室内应备有必需的急求药品与抢救设备。

二、麻醉
（一）术前用药问题：不千篇一律，因人而异，因病而异。

1、术前应用镇静剂：
（1））术前应用镇静剂，可缓解患者的紧张情绪、焦虑或恐惧，还有利于抑制
喉反射和咳嗽反射及恶心呕吐；常用安定10mg ，肌注，术前30 分钟。

（2））年老体弱、COPD 、对镇静剂高度敏感的患者，术前应用镇静剂，可诱发
低氧血症及高碳酸血症，并增加纤支镜检查的并发症，因此，近年来许多人不主张术前应用镇静剂，我们也不用。

2、应用抑制呼吸道分泌物药物
（1））应用抑制呼吸道分泌的药物，可抑制粘液分泌，从而保持视野清晰、增加
局麻药效果；但不能减少已有的气道分泌物；常用阿托品10mg, 于术前1.5h, 肌注。

注射后即进行检查，达不到应有的效果；
（2））应用抑制呼吸道分泌的药物可引起口干、心率增快等副作用和心律失常、使气道分泌物粘稠等并发症。

目前已有很多人不主张术前应用抑制呼吸道分泌的
药物。

我们认为，呼吸道分泌物十分影响纤支镜操作，无特殊情况，以应用为好。

（二）局麻药
1、利多卡因：
（1）浓度：2%
（2））剂量：2~4mg/kg/ 次
（3））起效时间：1~5min
（4））安全性：是目前最安全的气道局麻药，副作用少；
2、丁卡因（地卡因）：局麻起效快、效果好；
但毒副反应重，甚至可致心脏骤停和猝死。

国内纤支镜检查所引起的死亡，
在早期，几乎均由地卡因毒副反应所致，目前已基本不用。

（三）麻醉方法
1、鼻：肾上腺素（或麻黄素）利多卡因混合液浸泡棉纱条塞鼻，达到收缩血管
和局麻双重作用；
2、咽喉部：2% 利多卡因局部喷雾麻醉2~3 次；
3、声带：2% 利多卡因2ml 滴注；
4、气管支气管：国内常用的方法有滴注法、雾化法、环甲膜穿剌法等，最常用
的方法是滴注法；于左右主支气管各滴注2% 利多卡因2ml ；
5、活切和刷检的局部可追加2% 利多卡因2ml 。

利多卡因起效慢，滴注后需5min 左右起作用。

三、术中监测
（一）纤支镜检查对机体的影响及对策：
1、对血气的影响：
（1））进行纤支镜检查时，病人的PaO2 下降10~20mmHg ，年龄越大影响越大；（2））PaO2 下降的原因：纤支镜部分阻
塞管腔、纤支镜损伤支气管粘膜、支气管痉挛、过分吸引、术前镇静药使用
不当等；
（3））预防PaO2 下降的措施：纤支镜检查时，操作要轻巧、尽量缩短操作时间、间断吸引分泌物、术前使用镇静药要慎重、行BAL 最好用370C 生理盐水、预
防性吸氧；
2、术中吸氧指征：
病人吸室内空气PaO2 ＜70mmHg ；
②PaCO2 ＞50mmHg ；
③操作时间较长超过20min ，或行BAL 等特殊检查，估计PaO2 下降较显著者；
④老年人、体弱或肺功能较差者，应常规在吸氧情况下行FB 检查；
2、对心脏的影响及对策
（1））纤支镜检查术中心律紊乱发生率达24%~81% ；表现为窦性心动过速或过
缓、室早、室上性心动过速、传导阻滞、严重者发生心肌梗塞甚至心跳骤停；（2））心律紊乱发生的危险因素：
①冠心病；
②心电图有缺血或传导阻滞改变；
③COPD 疾患及FEV1 ＜50% 者；
④服用心脏药物（如洋地黄）；
⑤使用氨茶碱；
⑥年龄＞60 岁的患者；
（3））心律紊乱发生的原因：
①使用阿托品；
②操作时间过长；
③低氧血症；
④碱血症；
（4））预防心律紊乱的措施：
①术前行心电图及血气分析；
②术中进行心电监护；
③术中供氧；
④ 减少操作时间；
⑤对高危人群尽量用其他方法替代。

四、纤支镜检查获取标本注意点
（一）纤支镜检查获取标本的方法：支气管活检、刷检、TBLB 、BAL、经纤支
镜针吸术。

1、不同部位病变采取不同的方法：
（1））支气管粘膜病变：活检、刷检及BAL ；
（2））周围性肿块：TBLB 、刷检及BAL ；
（3））支气管外肿块及纵隔淋巴结：经纤支镜针吸术；
（4））两肺弥漫性病变：BAL 、TBLB 和刷检。

2、支气管粘膜病变获取标本注意点：
（1））病变突向管腔：活检容易，应先活检，后刷检；
（2））病变沿支气管壁浸润，管壁僵硬，活检较困难，应先刷检，后活检；活
检时，应使用带固定针的活检钳，活检钳尽量垂直管壁活检；
（3））粘膜下病变，粘膜表面充血水肿，较光滑，活检常表现为慢性炎症，此
时活检可在同一部位进行，切去表面粘膜，可取到粘膜下深层病变组织。

3、周边性肿块获取标本注意点：
（1））采取各种方法，弄清病变确切部位，是准确取得合格标本的最基本条件；（2））在荧光透视引导下进行检查，是活切取得成功的必要条件；
（3））通常取标本的顺序是活检→刷检→ BAL；
（4））活检时，活检钳易从肿块旁边支气管滑过，不能进入肿块内，导致活检
常常失败；因此，周边性肿块活检时，当活检钳抵达肿块边缘时，稍加力直刺进
入肿块内活切，成功机会较多。

4、两肺弥漫性病变获取标本注意点：
（1））两肺弥漫性病变获取标本的顺序是BAL →活检→刷检；三者联合应用可提高阳性率；
（2））肺活检有在荧光透视下和无荧光透视下的“盲取”两种方法；
（3））“盲式”肺活检，要求术者的纤支镜检查技术需十分熟练。

活检通常选择在病变较密集的部位，以右下肺钳取标本最方便，但一般不选择中叶或舌段；当活检钳抵达肺边缘时，因触及胸膜，患者常感觉胸痛，此时，应将活检钳后撤2cm ，于患者深吸气末张开活检钳，再嘱患者在深呼气末屏住气，活检钳向前进 1 cm 或遇阻力时，关闭活检钳，最大限度地钳取组织，后慢慢退出；“盲式”肺活检，通常只在一侧肺进行；
（4））在荧光透视下进行肺活检，其基本操作技术与“盲式”肺活检相同；由于病变部位选择准确，容易获得成功；且活检钳进入深浅恰当，气胸发生率较低；（5））BAL 通常选择在中叶或舌段进行，或选择在病变密集处。

（6））刷检通常选择在病变较密集的部位进行，可重复操作。

5、纤支镜下针吸活检注意点
（1））纤支镜下针吸活检（TBNA ）适应症：
①肺门、纵隔淋巴结肿大；
②气管、支气管粘膜增厚；
③气管、支气管外肿块。

（2））针吸方法
①纤支镜插入，到达针吸部位后，与胸部CT 或胸片进行对比判断，确定针
吸方位；
②用纤支镜专用活检针经纤支镜送入，待针头前端露出纤支镜后将针尖拔出
针鞘，直视下以尽可能垂直于支气壁方向刺入病灶内，深度约0.5~1.2cm （根据CT 判断进针深度），然后拔出针芯，接50ml 注射器持续负压吸引，并将穿刺针
上下往复穿刺抽吸3~5 次，停止抽吸，将针尖退回鞘内，再退出穿刺针。

将吸取物轻轻推在玻片上，涂片；如吸取物较多，让其堆集成块，送病理检查。

（3）注意点
①术者要掌握纤支镜检查技术，熟知纵隔解剖，十分了解穿刺肿块的解剖位置；
②穿刺针在到达穿刺部位前，一定先缩在外鞘内，以免损伤气管和纤支镜；
③穿刺针尽可能取垂直于支气管壁方向，从两个气管软骨环之间刺入；
④联合活检、刷检及冲洗等检查，以提高阳性率；
⑤TBNA 虽较安全，但应注意气胸、出血等严重并发症发生。

五、老年人纤支镜检查注意事项
（一）老年人各器官的变化特点：
1、呼吸器官的特点：
（1））老年人呼吸道结构明显退化；
（2））呼吸功能减退：肺活量、肺总量、最大通气量及弥散功能均减低；而残气量及闭合气量逐渐增加、气道阻力增高；动脉氧分压下降。

2、老年人心血管变化：
（1））心脏增大、重量增加；
（2））心瓣膜、心内膜及乳头肌硬化→顺应性↓
（3））血管硬化及弹性↓→冠状动脉硬化；
（4））血压↑
3、老年人免疫功能↓→机体防御功能↓ 。

（二）老年人纤支镜检查注意事项
1、老年人纤支镜检查的安全性及并发症与年轻人比较虽无明显差异，但由于老年人上述各器官的变化特点，更易发生并发症；
2、禁忌症掌握更加严格：除纤支镜检查的一般禁忌症外，老年人容易出现下列情况，需特别注意，纤支镜检查要慎重：
①体弱、一般情况差不能耐受者；
②精神不正常，不能配合者；
③既往有慢性心血管疾病如冠心病、高血压、频发心律紊乱及主动脉瘤等；
④有慢性呼吸道疾病伴严重呼吸功能不全，PaO2 ＜60mmHg;
⑤有肺大泡、肺内动静脉瘘不宜进行检查；
3、老年人要详尽询问病史、全面仔细体检；
4、每位病人需作心电图及检查血小板、出凝血时间；有慢性呼吸系统疾病者，则需检查肺功能及动脉血气分析；
5、若发现有血压过高、心律紊乱、心电图明显异常、大咯血及上呼吸道急性
感染等，应先给予相应的处理，力求符合检查要求时，才行检查；
6、患者需拍正侧位胸片，了解病变情况；若行肺活检，则术前必需作好定位，必要时拍胸部CT ，协助定位；
7、操作前要向病人详细介绍检查的意义及要求，训练呼吸和屏气使患者消除顾虑，积极配合，减少因过度紧张引起的各种并发症；
8、术前必须禁食3 小时以上，以防呕吐或食物返流→吸入性肺炎；
9、术前用药：因老年人对刺激反应较迟钝，若无精神紧张，可不用镇静剂，
尤其是COPD 患者，使用镇静药更应慎重，以防加重呼吸功能不全；老年人多
年老体弱，肺功能不全，应尽量减少麻醉药用量；
10 、老年人多有程度不同的心肺功能不全，纤支镜检查中需心电监护及血氧饱和度监测，一旦发现有不良反应，应立即停止操作；
11 、老年人纤支镜检查最好在吸氧状态下进行；
12 、进行BAL，生理盐水温度需370C 左右，灌液量易偏少。

13 老年人行纤支镜检查，术者操作要熟练、动作要轻柔、尽可能缩短操作时间。

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