经皮肾镜技术

集 合 系 统 结 构
适应症——09指南



1、所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不 完全性鹿角状结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏 或憩室内结石，体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结 石； 2、输尿管上段L4平面以上、梗阻较重或长径>1.5cm 结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效 且输尿管置镜失败的上段输尿管结石； 3、特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、 肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗 阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并 结石梗阻、移植肾合并结石及无积水肾结石等。
并发症


出血
术中 穿刺、扩张、碎石 术后 导管、结石、感染所致炎症 延迟出血 动静脉瘘、假性动脉瘤


损伤
泌尿系 穿通伤 宁浅勿深 邻近脏器 肺、结肠、肝脾


感染
减压

通过穿刺针稍引入0.035英寸斑马导丝，最好 能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，至10cm 以上。

用尖刀延穿刺针刺开皮肤和筋膜0.5-1cm，退 出针鞘留下斑马导丝。
通道扩张


筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张，由同一 手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手 旋转扩张器向前推进。由Fr6-8开始，逐渐增 大，每次推进深度保持相等，避免折曲导丝或 推进过深穿破肾盂，可间歇X线透视了解扩张 管的深度。最后把Fr14一16扩张管连同相应的 Peel-away鞘一起旋入肾盂。 标准通道手术方法一致，扩张至24Fr以上
超声联合气压弹道碎石
气压弹道探针安置于中空的超声管中 优点：碎石彻底、高效 缺点：需要10fr以上通道，不适于微通道
钬激光


原理 结石表面和结石中的水在吸收激光能量 后被气化成小球，裂解产生冲击波使结石粉碎 优点：不论成分，碎石彻底，碎石速度快 缺点：较强的组织穿透作用
金属扩张器扩张至24Fr
穿刺点选择

12肋下、11肋间，肩胛线与腋后线之间作为穿 刺区域。B超或X线引导穿刺。最常选择中下 肾盏。
理想入路是经过无血管平面和肾乳头进入肾后盏，穿刺针的 轴向尽量与肾盏轴向一致。

先将穿刺ห้องสมุดไป่ตู้以短促的动作刺入皮肤，穿中肾包 膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入集 合系统时有明显突破感，当穿刺入集合系统后 拔出针芯，有尿液即可确定。X线透视下可注 入造影剂，明确穿刺部位和集合系统情况。
清除碎石

小结石通过灌注液从工作鞘中冲出 较大碎片用石钳或石篮取出



对于肾镜 不能达到，难 以取出的结石， 可以结合 ESWL处理
结石清除后，肾镜拔除逆行导管，直视下将斑马 导丝顺行送达膀胱，延导丝顺行放置双J管

留置肾造瘘管 4号线缝合皮肤切口并固定造瘘管，引出断连 接集尿
经皮肾镜取石术


传统的经皮肾镜，穿刺通道要扩张到Fr28-34， 通道较大易发生肾脏大出血，手术并发症高， 风险大，影响了该技术的发展。 90年代提出了mini-PCNL，14-16fr，并发症和 手术风险减小，而手术成功率增加，已经取代 传统的经皮肾镜。
肾脏的毗邻
体表投影
肾脏位置
肾脏血供
保持视野清晰

血凝块、脓苔应加快冲洗速度，用取石钳取出 或注射器吸出
气压弹道碎石


原理 高压气体使子弹体高速运动，再将能量 传递到探针尖端，以高能量撞击碎石 优点：无热效应，可用于微通道和标准通道 缺点：被击碎的结石颗粒较大，再次碎石几率 高
超声碎石


原理 将超声波转化为机械振动，探针纵向振 动撞击结石 优点 碎石彻底 缺点 产热，碎石慢，不能粉碎较硬结石
禁忌症




1、未纠正的全身出血性疾病； 2、严重心肺功能不全，无法承受手术； 3、未控制的糖尿病及高血压； 4、盆腔游走肾或重度肾下垂； 5、身体严重畸形肥胖不能耐受俯卧位为相对 禁忌证； 6、使用抗凝药物者，需停药2周，复查凝血正 常才可以手术
术前准备



各种常规检查，停用抗凝药 保证尿液无菌，在穿刺前5-7日针对尿液细菌 培养选择抗生素。术前2小时常规静滴抗菌药。 KUB、IVU。 梗阻造成肾功能不全或脓肾，造瘘引流，二期 手术 术前留置导尿，避免膀胱过度充盈
通道设计


中盏或下盏结石，直接建立穿刺通道 输尿管上段结石，主要选中肾盏通道 上盏结石，从下盏建立通道，从11或10肋间穿 刺结石肾盏 鹿角状结石，从中下盏建立单通道，有时候需 要多通道
入路



1保持直通道 2选择达到结石的最短径路 3从肾盏中央延肾盏长轴方向进针 4不能经过肾盏漏斗部 5直接穿刺下盏是最简单通道 6穿刺在X线或B超引导下 7穿刺点一般取11肋间或12肋下 8取石尽可能从中盏后组入路
扩张原则




牢记皮肤至肾盏深度 斑马导丝置入足够深 更换扩张器时，助手扶住导丝，以防滑脱 扩张时斑马导丝伸直 顺着穿刺方向旋转进入 扩张器进入深度不应超过穿刺针深度1cm，以 免损伤肾盏肾盂 路径瘢痕较多，可用金属括张器

从Fr14或16的Peel—away鞘中插入输尿管镜， 进入肾集合系统观察，调整peel-away鞘的深 浅与角度对准结石。碎石常从结石后外侧缘开 始，尽可能使结石碎成小颗粒以利清楚。工作 鞘摆动不易太大，以免引起皮质撕裂。手术时 间不易太长，液体、毒素吸收会随时间延长增 多。
麻醉


一般采用连续硬膜外麻醉 手术难度不大，时间不长者，可在局麻+静脉 镇痛下进行手术 手术时间长，难度大，结石复杂，也可全麻
体位


先取截石位，患侧插入输尿管导管，术中向导 管注水造人工肾积水，以利于穿刺。 X线引导可以注入气泡和造影剂 已经梗阻不利于插管，可用利尿剂

改俯卧位．肾区腹部下垫一小忱使腰背成一平 面，使患者感觉舒适