胸部损伤

（3）主动脉及主动脉弓上分支破裂 （4）气管及主支气管破裂 （5）严重肺裂伤 （6）膈肌破裂 （7）食管破裂 （8）穿透性胸部创伤 （9）手术固定浮动胸壁
3、后期开胸手术的适应症 （1）凝固性血胸 （2）慢性创伤性膈肌破裂 （3）创伤性心室间隔缺损或心脏瓣膜损伤 （4）慢性创伤性胸主动脉假性动脉瘤 （5）胸导管损伤 （6）慢性创伤后脓肿 （7）肺内血肿感染（创伤性肺脓肿）
（2）触诊
①压痛及挤压痛 ②气管移位 ③皮下气肿
（3）叩诊 胸腔积液、积气、纵隔气肿、心界
（4）听诊
呼吸音、心音、心包摩擦音
诊 断
一、诊断原则
1、病史 2、生命体征 3、专科体征
4、辅检
二、诊断技术
1、胸部X线片 2、CT 3、超声波检查 4、心电图 5、MRI 6、PH值及血气分析 7、胸腔穿刺术 8、心包穿刺术 9、纤支镜检查 10、支气管及食管造影
3、胸壁软化、反常呼吸，需保持呼吸道 通畅，必要时气管插管或切开 4、开放性肋骨骨折，清创缝合，必要时 胸膜腔闭式引流，抗菌素预防感染
第三节 胸膜腔损伤

创伤性气胸 创伤性血胸 乳糜胸 胆汁胸
创伤性气胸
一、闭合性气胸 1.病因 2.病理生理 3.临床表现及诊断 4.治疗
气胸的病理生理学改变
胸 部 损 伤
三峡大学第二临床学院外科教研室 余汉东 副教授
第一节

概 论
分类 病理生理 临床表现 诊断 治疗
分类
钝性伤
胸壁（软组织）挫伤
闭合伤
—
冲击伤（爆震伤）
胸廓伤（含骨折）
胸腔脏器伤胸腹联合伤
胸部损伤
开放伤
火器伤
非穿透伤（胸Hale Waihona Puke Baidu伤）
—
锐器伤
穿透伤（胸腔伤）
病 理 生 理
一、急性呼吸功能障碍 1、通气功能障碍 （1）限制性 （2）阻塞性 2、换气功能障碍 （1）气体弥散功能异常 （2）通气/灌流比率失调（V/Q=0.8）
创伤性血胸
1.病因 血胸的来源 (1)胸壁血管出血 (2)肺组织出血 (3)心脏或大血管出血 2.病理生理及临床表现：据出血量及时间不同 (1)失血性休克 (2)伤侧肺受压、纵膈被推挤向健侧。 (3)由于内脏器官活动有去纤维蛋白作 用，血液不易凝结。 (4)胸腔内积血如未及时排出，易继发感 染、形成脓胸。
重
点
1哪些肋骨容易发生骨折
2多根多处肋骨骨折的病理生理
3肋骨骨折的治疗方法
4开放性气胸的病理生理 5开放性气胸的急救处理
6张力性气胸的急救处理 7胸腔内积血不凝固的机制 8血胸进行性出血的五大征象 9心脏压塞征的临床表现
谢谢 大家
(2)迟发性血胸 (3)感染性血胸 4.治疗 据诊断不同
（1）非进行性血胸：小量血胸自行吸 收，不需穿刺抽血。中等以上血胸， 应尽早进行胸腔闭式引流。 （2）进行性血胸：及时剖胸探查止血。 （3）如有休克：补液输血症、纠正休 克。 （4）血胸继发感染：按脓胸进行处 理，加强抗生素使用。 （5）凝固血胸和机化血胸：3周过后 手术。
二、急性循环功能障碍
1、创伤应激反应和炎症反应综合征 2、血液动力学障碍 3、心脏负担增加
三、局部和全身创伤反应
临 床 表 现
一、症状
1、胸痛：常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴
有肋骨骨折、呼吸和咳嗽时加重。 2、气短、呼吸困难：胸痛、肺受压迫、呼吸 道阻塞、肺水肿。 3、咯血：提示有肺和支气管损伤。
。肺挫伤时液体和血液经过损伤的血管进入肺泡 、间隙、支气管，可造成局部气道梗阻，同时肺 顺应性下降，产生通气障碍。
肺挫伤的症状包括：咳嗽、咯血、胸
痛、呼吸困难，听诊可闻及罗音、水
泡音、管性呼吸音，还可伴有血肿、
气肿。
第五节 心 脏 损 伤

血心包及急性心脏压塞 Beck三联征 心肌挫伤 心脏破裂 室间隔破裂 瓣膜.腱索或乳头肌损伤




*出血量少且慢时,心、肺、膈运动起着 去纤维蛋白作用，积血不凝固 凝固性血胸:短期大量出血，去纤维蛋 白作用不 完善血液凝固、机化，纤维组织束缚肺 及胸 廓，形成凝固性血胸，感染后甚至形成 脓胸。
3.血胸的诊断 (1)进行性血胸 * a.脉搏逐渐增快、血压持续下降；
b.输血补液，血压不回升或升高后又迅速下降； c.血色素、血球压积持续降低； d.胸片显示胸腔积液影逐渐增大； e. 胸腔闭式引流量连续 3 小时超过 200ml/h 或一次引流量 超过1000ml
心包韧性强，弹性差，腔内急性积血(100-
200ml)，即可压迫心房和腔静脉，限制心室舒 张，回心血量及心排量均减少，因而静脉压高 、动脉压低，产生急性循环障碍
心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少
尿甚至无尿、面色苍白、脉数弱、奇脉，动脉 压低、静脉压高，心音遥远。
心脏压塞征诊断方法
超声心动图可确定心包积液的诊断，剑突下
4、心悸
二、体 征
1、一般体征（休克） · 胸痛、肺受压迫、呼吸道阻塞、水肿。 · 胸内大出血 · 大量气胸 压迫纵膈回心血量减少； · 严重损伤！刺激胸膜、肺门神经使中 枢调节失常，称为胸膜肺休克。 · 心包 内出血、压迫心脏，回心血量减 少。
2、专科体征 （1）视诊：①呼吸困难 ②紫绀 ③胸壁畸形 ④反常呼吸运动 ⑤皮下气肿 ⑥上胸皮肤及眼结膜下淤血斑点 ——创伤性窒息 ⑦创口和伤道
治 疗
一 、早期处理的基本原则及措施
及早纠正呼吸和循环紊乱 1、补充血容量 2、呼吸管理 3、及时处理开放性和张力性气胸 4、纠正反常呼吸 5、及时处理心脏压塞 6、进行性血胸的观察及处理
二、开胸探察适应症
1、急诊室开胸的适应症 （1）胸腔内大出血 （2）心包穿刺未能减压的心脏压塞 （3）为控制腹腔出血而阻断胸主动脉 2、早期开胸手术适应症 （1）持续大出血 （2）急性心脏压塞
1.病因：肺大疱破裂、肺裂伤或支气管破裂形成 活瓣，压力不断升高，纵隔移位挤压健侧肺，纵 隔及皮下气肿，呼吸循环障碍。
2.病理生理：伤侧肺被 压缩；纵膈被推向健侧， 使健侧肺亦受压，回心 血量减少 。
3.临床表现：呼吸困难，端坐呼吸，紫绀、 烦躁不安，昏迷、窒息。胸廓饱满，肋间 增宽，皮下气肿，叩诊鼓音，呼吸音消失 4.治疗：* 粗针头2肋间锁骨中线排气，针 头上扎一个顶端开口的橡胶指套，活瓣排 气，条件齐备后胸腔闭式引流。
左肋弓旁心包穿刺，抽出血液可确诊。 心脏压塞征治疗
穿刺减压
输血补液
开胸止血
第六节 胸腹联合伤

穿透性胸腹联合伤 闭合性胸腹联合伤

穿透性胸腹联合伤

图
闭合性胸腹联合伤
一、病因 二、临床表现 胸科+腹膜炎和/或中毒性休克 三、诊断 1、 致伤史 2、 体检(胸 腹 生命体征) 3、 辅检 4、 胸腹腔心包穿刺 四、治疗
（8）肺内异物>1.5cm,形状不规整,有咯血症者 ( 9）陈旧性气管、支气管破裂 （10）气管食管瘘 （11）无名动脉气管瘘 （12）创伤性动静脉瘘
第二节

胸 壁 伤
软组织伤 肋骨骨折 胸骨骨折 肋软骨骨折与脱位 胸壁疝
*肋骨骨折
常见的胸部损伤 *4-7肋，长且固定，最易发生骨折 *8-10肋前端形成肋弓弹性大，不易骨折 *1-3肋，短、有肌肉保护，不易骨折 *11、12肋游离，不固定，更少骨折 儿童肋骨弹性强，很少骨折 老年人骨质疏松，容易骨折
二、开放性气胸
1.病因 2.病理生理 * (1)胸腔负压消失,肺受压萎陷，使呼吸面积减少 (2)纵隔摆动 (3)残气的对流又称气摆动 (4)通过胸壁创口大量体温及体液散失，带入大 量细菌及异物 3.临床表现及诊断 4.治疗：* 暂时封闭伤口、胸腔闭式引流、清创缝 合、开胸探查止血
三、张力性气胸

单根单处肋骨 骨折和多根单 处肋骨骨折
胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿
男性，45岁，驾驶 员，车祸，左胸闭 合性损伤，多发性 肋骨骨折，肺挫伤， 左侧血胸。
*肋骨骨折病理生理

单根、多根、多处骨折 多根多处肋骨骨折，胸壁软化（连枷 胸），反常呼吸，纵隔扑动，体内缺氧 二氧化碳滞留，静脉回流障碍，呼吸循 环衰竭
肋骨骨折临床表现及诊断



局部疼痛、活动时加剧，咳嗽受限、分 泌物蓄积，呼吸困难，肺炎、肺不张 查体：局部压痛，骨摩擦感，胸廓挤压 征(+)，反常呼吸 X线是重要诊断方法
*肋骨骨折的治疗
1、止疼、最有效的方法是硬膜外阻滞。咳 嗽、排痰，预防并发症。 2、单纯肋骨骨折，宽胶布固定法：高校教 材“外科学”（331页第四段）孙衍庆教 授主编的《现代胸心外科学》（第497页） 指出的“以往用胶布或绷带固定胸廓是 一种极不正确的治疗方法，它限制呼吸 运动、增加分泌物的蓄积和肺不张的发 生。”
乳糜胸
1.病因 2.临床表现及诊断 3.治疗
胆 汁 胸
第四节 肺 损 伤

肺挫伤 肺裂伤 肺内血肿及创伤性假性囊肿 肺内异物
肺挫伤常常是由于较大或较重的胸部损伤造成的
，同时常伴有肺撕裂伤，小儿肺挫伤可以不伴有
胸壁损伤。
肺挫伤引起的出血可以在肺内形成血肿，咳出时
引起较重的咯血或血胸，继发感染可引起肺脓肿