2017医疗机构基本信息登记表
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。
8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。
选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。
医疗卫生机构基本情况表
化学性医疗废物是否委托有资质的危险废物处置单位处置。
□是□否
是否与有资质的危险废物处置单位签订委托处置合同。
□是□否
若不具备集中处置医疗废物条件，则
（1）是否属于农村乡镇地区。
□是□否
（2）是否属于海岛地区。
□是□否
（3）是否属于城市地区。
□是□否
不具备集中处置医疗废物条件的地区，自行就合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的要求。
□是□否
盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识。
□是□否
在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。
□是□否
中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
□是□否
□是□否
（3）负责组织有关医疗废物管理的培训工作。
□是□否
（4）负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。
□是□否
（5）负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
□是□否
管理制度
是否制定并认真落实下列医疗废物安全处置规章制度、工作流程、要求、工作职责：
查看相关规章制度文件；
（1）是否制定医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法、工作流程和要求。
（1）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
□是□否
（2）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。
□是□否
（3）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。
□是□否
（4）掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。
医疗机构基本信息表
企业基本信息（医疗机构）
注：1、等级栏可选项为三级、二级、一级、甲等、乙等、丙等、未评定；2、所有制形式可选项为全民、集体、私人、中外合资、其他；3、性质可选项为非营利性、营利性；4、隶属关系可选项为中央属、省属、市属、县属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他；5、服务对象可选项为社会、内部；6、类别可选项为综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、疗养院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合辩论部、诊所、中医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、急救中心、急救站、临床检验中心、专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站、护理院、护理站、其他诊疗机构。
医疗机构基本信息登记表
医疗机构基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日
职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人
护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：
个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：
执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；
是否有超范围执业: 有□超范围科目，无□；
填写人（签名）：填写日期：
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门诊定点医疗机构信息登记表
附件1:门诊定点医疗机构信息登记表开发商:（章） 年 月曰张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件 2:门诊定点医疗机构负责人承诺：此表所填内容属实签字： ______________________ 年—月—日— 区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字：区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见: 单位（章） 年 月曰年 月曰区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见: （章） 年 月曰定点零售药店信息登记表门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS 机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10 、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
医疗机构登记表
第二次全国地名普查医院登记表（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称地名来历该地名来源于。
地名含义。
历史沿革。
地理实体描述位于辖区范围内，地址是。
占地面积为亩，建筑面积为平方米。
法人代表是，医生人数有人，护理人数有人。
单位性质：（党政机关、事业单位、民间组织、企业，四选一。
）职能范围是，联系电话是，邮政编码是。
所获荣誉有：。
其他信息：。
资料来源及出处。
本单位电子照片：（近景和远景）第二次全国地名普查医院登记表(样表)（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称宁波市老人医院地名来历该地名来源于其行政隶属及单位性质。
地名含义因行政隶属于宁波市，主要医疗服务人群主要是45岁以上中老年患者，故而得名宁波市老人医院。
历史沿革宁波市老人医院成立于2001年，原名宁波市骨科创伤医院，2004年更名为宁波市老人医院至今。
地理实体描述宁波市老人医院位于北仑县广元镇辖区范围内，地址是卫国北路XX号。
占地面积为XX亩，建筑面积为XX平方米。
法人代表是XXX，医师人数有XX人，护理人数有XX人。
职能范围是基本医疗、基本公共卫生服务，联系电话是0325-XXXX，邮政编码是XXXXX。
所获荣誉有：2011年被评为市级“2010—2011年度精神文明建设先进单位”和“文明建设先进单位”；2011年北仑区卫生医疗机构先进奖、2012年—2013年被评为“北仑县文明号”。
其他信息：医疗器械有彩色多普勒超声波，生化系列仪器，心电图机，尿常规，血流变，电解质仪器，煎药机3个，草药熏蒸机，康复训练器，动态心电图，微波治疗仪，红光治疗仪，臭氧治疗仪，数码阴道镜等。
现有设置科室19个，分别为急诊科、心血管内科、骨科、肝胆外科、神经外科、呼吸内科、血液净化中心、检验科、体检中心、放射科、药剂科、康复理疗科、预防保健科、肠道科、高压氧科、麻醉科、肾内科、血液肿瘤科、放射科。
贵州省医疗卫生机构基本情况登记表
贵州省医疗卫生机构基本情况登记表组织机构代码□□□□□□□□-□
机构名称（签章）
一、基本情况
1.1机构属性
1.1.1经济类型代码□1.1.2卫生机构类别代码□□□□
1.1.3机构分类管理代码□1.1.4行政区划代码□□□□□□
1.1.5单位所在乡镇街道名称乡镇街道代码□□□
1.1.6设置/主办单位代码□1.1.7政府办卫生机构隶属关系代码□
1.1.9是否分支机构□
1.2基本信息
1.2.1地址 1.2.2邮政编码□□□□□□
1.2.3联系电话□□□□□□□□1.2.4单位电子邮箱(E-mail)
1.2.5第二名称是否为社区卫生服务中心□
1.2.6政府主管部门评定的医院等级：级别(1一级2二级3三级9未定级)□
等次(1特等2甲等3乙等4合格9未定)□
1.2.7是否120急救网络覆盖医院□（1-是；0-否）
二、医疗专家情况
三、特色门诊情况。
医疗机构基本情况表
注册号•口规格型号•口
生产批号（编号或出厂日期）•口 合格证明（或检测报告）•口 生产企业名称•口 供货企业名称•口
购货日期•口购进价格•口
启用时间•口 使用状况•口 说明书（操作手册）使用者领用登 记•口
2、设备仪 器维护保 养记录
设备仪器名称•口维护保养计
划周期•口保养内容•口
安装调试•口
使用操作培训
善
• □
验收结论•口
各方验收人员
• □
一、储存
1、储存记
进出库记录•口
养护记录
录是否完
善
•□温湿度记录•口
仓库是否与库存量相适应
• □
是否具备保证质量所需的条件和设
施•口
是否实行分区、分类、色标管理
• □
是否设置不合格品区
• □
仓库内环境是否整洁通风
• □
货物卡标识是否与物品相符
保养日期•口维
修结果•口负责工程师•口
使用科室签字•口
3、设备仪 器使用检 修记录
设备仪器名称•口
工作类型：报修•口维护
•□其他•口
故障描述•口故障诊断
•□故障检修内容•口
更换配件•口检修结果・
□科室使用评价•口 使用科室确认•□检修完成时间•
□工程师签名•口
4、设备在 保修期内 是否有生 产企业维 修记录
输液针•口麻醉穿刺包•口
其它：
1、是否保 存销毁记 录
保存•口不保存•口
保存期限：
产品名称•口注册号•口
规格型号•口
生产批号•口 生产企业名称•口
销毁方式•口
销毁日期•口灭菌批号•口
使用时间•口
卫生监督档案基本情况表医疗机构
卫生监督档案基本情况表(医疗机构)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：医疗机构卫生监督管理档案医疗机构名称：监督单位名称：建档期限：年月日医疗机构基本情况登记表1医疗机构基本情况登记表2 单位名称单位地址机构性质法定代表人/负责人联系人及电话医疗机构执业许可《医疗机构执业许可证》发证机关：有效期限：年月日——年月日校验日期：《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：有效期限：年月日——年月日校验日期：《放射诊疗许可证》发证机关：有效期限：年月日——年月日校验日期：取得许可的第二类医疗技术：取得许可的第三类医疗技术：《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》发证机关：有效期限：年月日——年月日取得放射诊疗许可的设备名称核准诊疗科目（科目名称前要加上科目代码）医疗机构基本情况登记表3医务人员职工总数执业医师人数执业护士人数执业助理医师数临床技师数其他技师数重点科室或人员科室人数负责人技术职称行政职务联系电话医务科感染管理科供应室重症监护室手术室疫情报告责任人及联系电话：医疗废弃物管理产生医疗废物种类数量（Kg/年）产生医疗废物种类数量（Kg/年）感染性废物药物性废物病理性废物化学性废物损伤性废物其他医疗废物处理方式1、交集中处置单位2、自行焚烧污水处理设施1、有污水处理方式2、没有不良执业行为记分年度记分分值记分原因医疗机构卫生技术人员情况科室姓名执业范围执业资格变更情况合计：医师：护士：其他：注：表格不够，可另行加页医疗机构执业许可证（副本复印件）母婴保健技术服务执业许可证（副本复印件）放射诊疗许可证（副本复印件）卫生监督机构检查文书附件2:医疗机构依法执业档案医疗机构名称：监督单位名称：建档期限：年月日—年月日医疗机构基本情况登记表1医疗机构基本情况登记表2 单位名称单位地址机构性质法定代表人/负责人联系人及电话医疗机构执业许可核准诊疗科目（科目名称前要加上科目代码）《医疗机构执业许可证》发证机关：有效期限：年月日——年月日校验日期《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：有效期限：年月日——年月日校验日期《放射诊疗许可证》发证机关：有效期限：年月日——年月日取得许可的第三类医疗技术：取得放射诊疗许可的设备名称医务人员职工总数执业医师人数执业护士人数执业助理医师数临床技师数其他技师数传染病管理相关科室或人员科室或姓名人数负责人技术职称行政职务联系电话疫情报告责任人及联系电话：医疗废弃物管理产生医疗废物种类数量（Kg/年）产生医疗废物种类数量（Kg/年）感染性废物药物性废物病理性废物化学性废物损伤性废物其他医疗废物处理方式1、交集中处置单位2、自行焚烧3、其他污水处理设施1、有污水处理方式2、没有不良执业行为记分年度记分分值记分原因医疗机构卫生技术人员情况科室姓名执业范围执业资格变更情况合计：医师：护士：其他：注：表格不够，可另行加页医疗机构执业许可证（副本复印件）粘贴线母婴保健技术服务执业许可证（副本复印件）粘贴线放射诊疗许可证（副本复印件）粘贴线卫生监督机构检查意见书粘贴线不良记分通知书粘贴线。
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医疗机构基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日
职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：
个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：
执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；
医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；
填表人：填表日期：。