放射治疗进展

第四节肺癌的放射治疗进展

王绿化王颖杰

中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院

肺癌是世界范围内为最为常见的恶性肿瘤之一，根据来自全国肿瘤防治办公室的报

告，国内肺癌的发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首位。非小细胞肺癌占全部肺癌病例

的80％，临床工。Ⅱ期病例手术治疗的5年生存率约为40％。遗憾的是可手术病例仅

占全部肺癌病例的20％。30％。约30％一40％的病人在确诊时为局部晚期，40％的病

人确诊时发现有远地转移。肺癌的治疗需要采用综合治疗手段，这是从事肿瘤临床工作

的各个专业的医师的共同认识。放射治疗是肺癌治疗的重要手段之一。放射治疗由于专

业的特殊性，以及医学教育对放射治疗所涉及的不足(包括放射物理学和放射生物学的

知识)。使得放射治疗的知识普及存在明显的缺陷。直接影响临床实践中综合治疗的有

效开展。本节将从不同方面讨论肺癌的放射治疗，希望不仅对从事放射治疗专业的同道狲—隅¨盏帮-临床肿瘤学进展

有参考价值，更希望能帮助从事肺癌治疗的非放射治疗专业的同道了解肺癌的放射治

疗。

一、放射治疗在肺癌治疗中的地位

放射治疗是局部治疗手段，与同样为局部治疗手段的外科手术相比，其适应范围更

为广泛，不仅能够用于局部病变的治疗(早期和局部晚期病例)，对晚期病例，合理地

选择放射治疗，将能够获得满意的姑息治疗效果。

Scott Tyldesley等应用循证医学的方法对放射治疗在肺癌治疗中的作用进行分析，在小细胞肺癌的治疗中，53．6％病例在其病程的不同时期需要接受放射治疗，45．6％的病

例在首程治疗中需要接受放射治疗。而在非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗中，64．3％的

病例需要接受放射治疗，45．9％的病例在首程治疗中接受放射治疗。不同期别的NSCLC

治疗方式的选择不同。工、Ⅱ期NSCLC以手术治疗为主，但其中约20％～30％的早期

病例因合并内科疾病(心肺功能不全，糖尿病)、病人高龄或拒绝手术而选择放射治疗。

工、Ⅱ期接受手术的病例中，约15％因手术切缘阳性或术后复发而需要接受放射治疗。

在I}缶床Ⅲ期NSCLC中，可手术病例不足20％。80％的病例需要行放疗或放疗／化疗综合

治疗。对手术切除的Ⅲ期病例，放射治疗仍然作为术后治疗的指征。Ⅳ期NSCLC放射

治疗作为姑息治疗手段，65％的病例在其病程的不同阶段需要接受放射治疗。

综合治疗是肿瘤(包括肺癌)的治疗模式，肿瘤病人能否获得最佳的治疗方案，仅

放射治疗科医师掌握肿瘤放射治疗指征是不够的，还需要肿瘤外科医师和肿瘤内科医师

熟知肿瘤放疗适应证。对放疗医师同样需要了解肿瘤外科和肿瘤内科的知识。

二、早期非小细胞肺癌的放射治疗

外科手术仍然是早期NSCLC的首选治疗手段。I、Ⅱ期病例手术治疗的5年生存

翠分别为53％～70％和48％～56％。然而，有部分早期病例因心肺功能差、合并其他

内科疾病或病人体弱而不能耐受手术治疗；或病人拒绝手术治疗。临床经验认为，对这

组病人，放射治疗是一种有效的治疗手段。新的临床研究结果显示，对早期可手术的非

小细胞肺癌，精确放射治疗(立体定向放射治疗和三维适形放射治疗)获得与手术治疗

相似的结果。

适形放射治疗和立体定向放射治疗的临床研究进展，显示放疗在早期NSCLC治疗

中的应用前景。Cheung和Mackillop等报道102例早期非小细胞肺癌局部野(involved．field)照射的治疗结果，照射剂量为52．5120／4。中位生存期24个月，3年生存期35％，5年生存期16％。因此认为，对早期非小细胞肺癌局部野照射能使部分病例获得治愈，

早期非小细胞肺癌局部野照射的治疗技术可应用于不能适应手术的病例和因严重肺功能

不全不能耐受大野照射的病例。

Uematsu报道50例早期非小细胞肺癌(T。一：N0)立体定向放射治疗(stereotactic ra．

diotherapy，SRT)的结果。5年生存率58％，29例可手术的病例，5年生存率为72％。

作者认为SRT对工期NSCLC是安全有效的治疗方法。

Hirosh在2003年ASTRO会议报道了日本早期NSCLC立体定向放射治疗多中心临床

研究结果，1995—2002年共治疗241例工期NSCLC(T，N0心153例，T2 N0 Mf)88例)，其

中161例因高龄或合并慢性肺部疾患不能手术。中位随诊18个月。Ⅱ级以上的肺部放

疗并发症发生率为2．1％，近期疗效CR22．7％，PR62．1％。原发灶局部复发率为

10．4％，区域淋巴结复发率为5．8％，远地转移率12．4％。非肿瘤死亡29例(12％)。3

年总生存率56％，3年疾病专项生存率(cause-specific survival rate)，I A 75．8％，I B 62．9％。该研究结果显示大剂量少分割(hypofractionation)立体定向放射治疗是工期NSCLC有效的根治性治疗手段。

随着全社会对肿瘤防治意识的提高，肿瘤早期诊断技术的发展，临床诊断早期肺癌

的病例在增加。虽然手术仍然是早期肺癌病例的主要治疗手段，但由于肺癌多发生于高

龄人群，并且常见因长期吸烟合并慢性肺部疾患，使手术的危险性增加，手术后恢复和

生活质量难以保证。近10年放射治疗技术借助于计算机技术的发展而不断提高，三维

适形放射治疗技术(3一demensional radiotherapy，3DRT)和SRT的临床应用结果，显示

了放射治疗在早期NSCLC治疗中的价值。放射治疗成为早期NSCLC继手术之后的另一

根治性治疗手段。放射治疗在早期NSCLC治疗中地位的确立，是肺癌治疗进展中的一

个里程碑。它既是对早期NSCLC单一外科治疗的挑战，同时也减轻了外科医师面对手

术高风险病例所造成的压力。

三、局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗

放射治疗在以往被认为是局部晚期NSCLC的标准治疗方法。放射治疗能够提高生

存率并对大部分病例起到姑息治疗效果。放射治疗后病人的中位生存期为9个月，2年

生存率10％～15％，5年生存率为5％。临床研究显示化疗合并放射治疗能够提高生存

率。放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCI~的治疗策略，而同期放化疗已

成为局部晚期NSCLC的临床治疗模式。

最早的同时化放疗研究是EORTC应用单药顺铂合并放疗。其目的是试图应用顺铂

的放射增敏作用提高局部控制率。该研究分三组，放疗+顺铂30met矗每周1次；放疗

+顺铂6mg／rn2每日1次；单纯放疗。结果显示综合治疗组局部控制率和生存率均优于

单纯放疗组。日本的一组研究比较序贯化放疗和同时化放疗对Ⅲ期NCSLS的作用。化

疗方案为顺铂，长春酰氨和丝列霉素。对化疗有效的病例，在放疗结束后再追加一周期

化疗。5年生存率同时化放疗组优于序贯组，分别为15．8％vs8．9％P=0．04。中位生存

期为16．5个月和13．3个月。l，3年无局部复发生存率分别为49．9％，33．9％和33．9％，21．1％。该研究结果认为同时化放疗能提高局部控制率和生存率。RTOG 9410

将611例不能手术切除的(medically inoperable)Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC随机分为三组：①序

贯化疗放射治疗(SEQ)：顺铂100mg／IIl2，d1，d29；长春花碱5rag／Il】2每周一次连用5 周，放射治疗在第50天开始，60Gy／30次，每周5次；②同时化疗放射治疗(CON—

QD)：化疗和放射治疗方案和剂量同①，放射治疗在治疗的第一天开始；③同时化疗+

超分割放射治疗(CON—BID)：顺铂50mg／rn2，d1，d8，d29，d36，Vpl6 50mg bid(第

1，2周，和第5，6周)，放射治疗在治疗的第一天开始，总量69．6Gy，1．2Gy bid。中

位生存期分别为：14．6，17，15．6个月。非血液系统毒性反应同时化放疗组高于序贯化

放疗组。G3急性和晚期非血液系统毒性分别为：30％，48％，62％和14％，15％，

16％。该研究结果显示CON—BID并不优于CON—QD，且前者急性和晚期毒性均大于后

者。

同时放／化疗是当前局部晚期NSCLC治疗的模式。Langer，Core等对非小细胞肺癌

放射治疗模式进行的抽样调查分析，显示3／4以上的局部晚期非小细胞肺癌采用同步化

放疗。新的临床研究将体现在以下方面：①含有新的化疗药物组成的化疗方案；②采用

三维放射治疗技术；③探讨同时放／化疗前或后给予全身化疗(诱导化疗或巩固化疗)