血液透析抗凝方案的选择与制定
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建议对患者进行肝功能检查、血气分析检查，若肝功能异常不宜使用阿加曲 班或枸橼酸钠；在有呼吸功能障碍或代谢性碱中毒者不宜使用枸橼酸钠。
建议对拟行枸橼酸钠抗凝治疗的患者行血钠检查，高钠血症患者不宜使用。
（二）出血风险及凝血状态评估
出血风险评估
危险度
极高危 高危 中危
低危
出血倾向
透析间期有活动性出血 活动性出血停止或手术、创伤后小于3天 活动性出血停止或手术、创伤后3-7天
内源性凝血
外源性凝血
阿
Ⅻ
Ⅻa
加
Ⅲ
曲
Ⅺ
Ⅺa
班
Ⅸ
Ⅸa
ⅢⅦ
抗 凝
凝血酶原激活物形成 PF3 Ⅷ
Ca2+
机
Ca2+
制
PF3
Ⅹ
Ⅹa Ⅴ
Ⅹ
Ca2+
凝血酶形成
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白形成
纤维蛋白原
纤维蛋白
3
感染或非感染性炎症状态激活 凝血系统导致高凝；
2 在体液丢失或有效循环血量不 足的情况下，过快超滤可增加 血栓栓塞的风险；
4 长期卧床会增加深静脉血栓，
肠系膜上动脉血栓，肺动脉栓 塞等疾病的风险；
5
既往有心、脑、血管等血栓栓 塞性疾病病史；
6 先天性抗凝血酶缺乏或合并大 量蛋白尿致抗凝血酶从尿液中 丢失过多
出血风险及凝血状 态评估
1、出血风险 评估 2、体外循环 和体内凝血 状态评估
一、血液透析前 患者的出凝血 风险评估
透析前患者出凝血风险 评估内容
出血风险及凝血状态评 估
（一）透析前患者出凝血风险评估内容 现病史与既往病史
1
有无遗传性或家族性出血性疾病史；
2
有无其他影血系统的重要合并症，如肝脏疾病；
血液透析患者抗凝方案的 选择与制定
目录
contents
一 血液透析前患者的出、凝血风险评估 二 静脉抗凝药物种类及作用机制 三 血液透析抗凝方案的选择原则 四 血液透析抗凝方案的选择与制定 五 血液透析抗凝并发症及其处理 六 血液净化抗凝治疗中应注意的问题
透析前患者出凝血 风险评估内容
1、既往史与现 病史 2、高凝及血栓 栓塞的风险 3、体格检查 4、实验室检查
内源性凝血
Ⅻ
Ⅻa
外源性凝血
肝
素
ⅢLeabharlann 钠ⅪⅪa抗
Ⅸ
Ⅸa
ⅢⅦ
凝 机
凝血酶原激活物形成 PF3 Ⅷ
Ca2+
制
Ca2+
PF3
Ⅹ
Ⅹa Ⅴ
Ⅹ
Ca2+
凝血酶形成
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白形成
纤维蛋白原
纤维蛋白
低分子量肝素
分子量2 000~9 000，平均4 000~5 000 主要灭活Xa因子表现出抗Xa因子活性强，对凝血
（二）出血风险及凝血状态评估
体外循环和体内凝血状态评估
理想抗凝剂应该具备的特点： ①确切的抗凝作用； ②不影响血小板功能 ③较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活； ④对脂质代谢无影响； ⑤有确切的疗效拮抗剂； ⑥来源充足、价格低廉。
二
静脉抗凝药物种类 及作用机制
增强凝血抑制因子活性药物 ○ 肝素(钠或钙) ○ 低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素) ○ 类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)
抑制凝血因子活性药物 ○ 合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他) ○ 抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)
钙离子鳌合剂 枸橼酸钠
血液净化常用静脉抗凝药物
肝素 低分子肝素 阿加曲班、水蛭素 枸橼酸
肝素钠
带负电荷的粘多醣 分子量为3 000到30 000，平均15 000 分子量大，在透析时不会透过透析膜 半衰期(T1/2)为40 ~120分钟 肝素注入血管内，作用很快出现
（一）透析前患者出凝血风险评估内容 体格检查
有无明显的或在体外循 环抗凝后进行性加重的 皮肤瘀斑点
监测血压有无未控制的 严重高血压，
眼底检查有无活动性眼 底出血，
腹部检查有无脾脏增大 可能会伴有血液系统病 或牌功能亢进导致血小 板降低
必要时肛门指诊有无或 直肠肿瘤导致下消化道 出血等
（一）透析前患者出凝血风险评估内容
实验室检查
血小板计数、PT、PINR、APT纤维蛋白原、D-二聚体、大便隐血，若有条 件可行血小板功能检测、凝血纤溶等指标的检查。
在将使用普通肝素或低分子量肝素的患者建议检查抗凝血酶活性，如果抗凝 血酶活性≥50%则可常规使用；如果抗凝血酶活性<50%，则普通肝素或低 分子量肝素抗凝效果不佳，需要适当补充抗凝血酶或新鲜血浆以改善效果
低分子 肝素抗 凝的优 缺点
缺点
○ 系统全身抗凝 ○ 鱼精蛋白部分拮抗 ○ 监测：抗Xa因子 ○ AT依赖
阿加曲班
是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合 阿加曲班的抗血栓作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ 阿加曲班对凝血酶具有高度选择性 阿加曲班对游离的及与血凝块相联的凝血酶均具有抑制作用 阿加曲班与肝素诱导的抗体间没有相互作用 阿加曲班起效快，半衰期只有数分钟 停药后在短时间内APTT或者ACT即可恢复
3
有无可能增加出血风险的合并症，如未控制的高血压可能促进颅内出血发生、女性子宫 肌瘤病史导致月经量过多，消化道出血、恶性肿瘤病史、严重的创伤，围手术期等；
4
有无抗凝药物或抗血小板药物用药史
（一）透析前患者出凝血风险评估内容 高凝及血栓栓塞的风险
1 糖尿病、系统性红斑狼疮、系
统性血管炎等伴有血管内皮损 伤的患者有更高的发生血栓栓 塞性疾病的风险；
活动性出血停止或手术、创伤后大于7天
可选用抗凝方案
无抗凝
无抗凝、枸橼酸钠、阿加曲班、局 部体外肝素抗凝
普通肝素
（二）出血风险及凝血状态评估
体外循环和体内凝血状态评估
检测血液净化管路动脉端血液凝血指标可以反映体内的凝血活性，检测静脉端血液凝血指标可反映滤器凝 血活性。应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标 准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量，以及评估脂代谢和骨代谢的异常程度。有条件的医院推荐实施血小板 功能、血浆前凝血酶片段1+2，凝血酶一抗凝血Ⅲ复合物和纤维蛋白肽A的检测。
酶影响小.抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的 作用不明显 对凝血酶作用弱、半衰期长
内源性凝血
外源性凝血
低
Ⅻ
Ⅻa
分
Ⅲ
子
Ⅺ
Ⅺa
量
Ⅸ
Ⅸa
ⅢⅦ
肝 素
凝血酶原激活物形成 PF3 Ⅷ
Ca2+
抗
Ca2+
凝
PF3
机
Ⅹ
Ⅹa Ⅴ
Ⅹ
Ca2+
制
凝血酶形成
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白形成
纤维蛋白原
纤维蛋白
优点
○ 有效 ○ 药代动力学稳定 ○ 固定剂量不需要监测 ○ 血小板的影响小 ○ 对脂质代谢影响小
建议对拟行枸橼酸钠抗凝治疗的患者行血钠检查，高钠血症患者不宜使用。
（二）出血风险及凝血状态评估
出血风险评估
危险度
极高危 高危 中危
低危
出血倾向
透析间期有活动性出血 活动性出血停止或手术、创伤后小于3天 活动性出血停止或手术、创伤后3-7天
内源性凝血
外源性凝血
阿
Ⅻ
Ⅻa
加
Ⅲ
曲
Ⅺ
Ⅺa
班
Ⅸ
Ⅸa
ⅢⅦ
抗 凝
凝血酶原激活物形成 PF3 Ⅷ
Ca2+
机
Ca2+
制
PF3
Ⅹ
Ⅹa Ⅴ
Ⅹ
Ca2+
凝血酶形成
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白形成
纤维蛋白原
纤维蛋白
3
感染或非感染性炎症状态激活 凝血系统导致高凝；
2 在体液丢失或有效循环血量不 足的情况下，过快超滤可增加 血栓栓塞的风险；
4 长期卧床会增加深静脉血栓，
肠系膜上动脉血栓，肺动脉栓 塞等疾病的风险；
5
既往有心、脑、血管等血栓栓 塞性疾病病史；
6 先天性抗凝血酶缺乏或合并大 量蛋白尿致抗凝血酶从尿液中 丢失过多
出血风险及凝血状 态评估
1、出血风险 评估 2、体外循环 和体内凝血 状态评估
一、血液透析前 患者的出凝血 风险评估
透析前患者出凝血风险 评估内容
出血风险及凝血状态评 估
（一）透析前患者出凝血风险评估内容 现病史与既往病史
1
有无遗传性或家族性出血性疾病史；
2
有无其他影血系统的重要合并症，如肝脏疾病；
血液透析患者抗凝方案的 选择与制定
目录
contents
一 血液透析前患者的出、凝血风险评估 二 静脉抗凝药物种类及作用机制 三 血液透析抗凝方案的选择原则 四 血液透析抗凝方案的选择与制定 五 血液透析抗凝并发症及其处理 六 血液净化抗凝治疗中应注意的问题
透析前患者出凝血 风险评估内容
1、既往史与现 病史 2、高凝及血栓 栓塞的风险 3、体格检查 4、实验室检查
内源性凝血
Ⅻ
Ⅻa
外源性凝血
肝
素
ⅢLeabharlann 钠ⅪⅪa抗
Ⅸ
Ⅸa
ⅢⅦ
凝 机
凝血酶原激活物形成 PF3 Ⅷ
Ca2+
制
Ca2+
PF3
Ⅹ
Ⅹa Ⅴ
Ⅹ
Ca2+
凝血酶形成
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白形成
纤维蛋白原
纤维蛋白
低分子量肝素
分子量2 000~9 000，平均4 000~5 000 主要灭活Xa因子表现出抗Xa因子活性强，对凝血
（二）出血风险及凝血状态评估
体外循环和体内凝血状态评估
理想抗凝剂应该具备的特点： ①确切的抗凝作用； ②不影响血小板功能 ③较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活； ④对脂质代谢无影响； ⑤有确切的疗效拮抗剂； ⑥来源充足、价格低廉。
二
静脉抗凝药物种类 及作用机制
增强凝血抑制因子活性药物 ○ 肝素(钠或钙) ○ 低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素) ○ 类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)
抑制凝血因子活性药物 ○ 合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他) ○ 抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)
钙离子鳌合剂 枸橼酸钠
血液净化常用静脉抗凝药物
肝素 低分子肝素 阿加曲班、水蛭素 枸橼酸
肝素钠
带负电荷的粘多醣 分子量为3 000到30 000，平均15 000 分子量大，在透析时不会透过透析膜 半衰期(T1/2)为40 ~120分钟 肝素注入血管内，作用很快出现
（一）透析前患者出凝血风险评估内容 体格检查
有无明显的或在体外循 环抗凝后进行性加重的 皮肤瘀斑点
监测血压有无未控制的 严重高血压，
眼底检查有无活动性眼 底出血，
腹部检查有无脾脏增大 可能会伴有血液系统病 或牌功能亢进导致血小 板降低
必要时肛门指诊有无或 直肠肿瘤导致下消化道 出血等
（一）透析前患者出凝血风险评估内容
实验室检查
血小板计数、PT、PINR、APT纤维蛋白原、D-二聚体、大便隐血，若有条 件可行血小板功能检测、凝血纤溶等指标的检查。
在将使用普通肝素或低分子量肝素的患者建议检查抗凝血酶活性，如果抗凝 血酶活性≥50%则可常规使用；如果抗凝血酶活性<50%，则普通肝素或低 分子量肝素抗凝效果不佳，需要适当补充抗凝血酶或新鲜血浆以改善效果
低分子 肝素抗 凝的优 缺点
缺点
○ 系统全身抗凝 ○ 鱼精蛋白部分拮抗 ○ 监测：抗Xa因子 ○ AT依赖
阿加曲班
是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合 阿加曲班的抗血栓作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ 阿加曲班对凝血酶具有高度选择性 阿加曲班对游离的及与血凝块相联的凝血酶均具有抑制作用 阿加曲班与肝素诱导的抗体间没有相互作用 阿加曲班起效快，半衰期只有数分钟 停药后在短时间内APTT或者ACT即可恢复
3
有无可能增加出血风险的合并症，如未控制的高血压可能促进颅内出血发生、女性子宫 肌瘤病史导致月经量过多，消化道出血、恶性肿瘤病史、严重的创伤，围手术期等；
4
有无抗凝药物或抗血小板药物用药史
（一）透析前患者出凝血风险评估内容 高凝及血栓栓塞的风险
1 糖尿病、系统性红斑狼疮、系
统性血管炎等伴有血管内皮损 伤的患者有更高的发生血栓栓 塞性疾病的风险；
活动性出血停止或手术、创伤后大于7天
可选用抗凝方案
无抗凝
无抗凝、枸橼酸钠、阿加曲班、局 部体外肝素抗凝
普通肝素
（二）出血风险及凝血状态评估
体外循环和体内凝血状态评估
检测血液净化管路动脉端血液凝血指标可以反映体内的凝血活性，检测静脉端血液凝血指标可反映滤器凝 血活性。应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标 准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量，以及评估脂代谢和骨代谢的异常程度。有条件的医院推荐实施血小板 功能、血浆前凝血酶片段1+2，凝血酶一抗凝血Ⅲ复合物和纤维蛋白肽A的检测。
酶影响小.抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的 作用不明显 对凝血酶作用弱、半衰期长
内源性凝血
外源性凝血
低
Ⅻ
Ⅻa
分
Ⅲ
子
Ⅺ
Ⅺa
量
Ⅸ
Ⅸa
ⅢⅦ
肝 素
凝血酶原激活物形成 PF3 Ⅷ
Ca2+
抗
Ca2+
凝
PF3
机
Ⅹ
Ⅹa Ⅴ
Ⅹ
Ca2+
制
凝血酶形成
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白形成
纤维蛋白原
纤维蛋白
优点
○ 有效 ○ 药代动力学稳定 ○ 固定剂量不需要监测 ○ 血小板的影响小 ○ 对脂质代谢影响小