单纯疱疹病毒性脑炎 学校上课
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HSV-lgM、-lgG特异性抗体 2次及2 次以上抗体滴度呈4倍以上 CSF中HSV-DNA检测 CSF一般不能分离出病毒
脑电图
一侧或双侧颞叶、额区周期 性弥漫性高波幅慢波 颞区尖波和棘波
脑电图改变
影像学检查
CT可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系 统局灶性低密度区，可扩展至额叶，注 射造影剂可显示增强效应（图9-1）。低 密度病灶中散布点状高密度提示颞叶出 血性坏死，更支持HSE诊断 MRI可发现脑实质T1低信号、T2高信号
正常或稍低
本例
200
35，95%为淋巴细 胞
0.88
3.9
123.8
病毒性脑膜炎\脑炎
病毒性脑膜炎\脑炎
急性期以淋巴细胞(含异型淋巴细胞)为主的脑脊液白细胞 增多为其特点，一般少有中性粒细胞、单核细胞和浆细胞 的出现。
病毒性脑炎
男性27岁，头痛3天， 出现抽搐一次，余无异 常。
鉴别：缺血、浸润性肿瘤、疱疹性脑炎、癫痫状态、 毒性/代谢性损伤
主要内容
流行病学 病因及发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后
流行病学
患病率：10/10万 发病率：4-8/10万
病因及发病机制
HSV Ⅰ型 90% Ⅱ型 6%-15% 25%的病例由原发感染所致 70%的由内源性病毒活化所致
病理
典型影像表现
诊断
口唇或生殖道疱疹史，出现发热、精神行为异 常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系 统损害体征 CSF细胞数增多或出现红细胞，糖和氯化物含 量正常 脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为主
诊断
CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶；
病毒分离、PCR检测、急性期于恢复期脑脊液 抗体滴度等可做出病原学诊断； 特异性抗病毒药物治疗有效。
急性坏死性非对称性出血性病变 常见于颞叶内侧和额叶下部 核内Cowdry A型包涵体
病理改变
脑膜和/或脑实质广泛充血、水肿 淋巴和浆细胞浸润，在小血管周围呈袖套样分布 ；
血管周围组织、神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解；
神经髓鞘变性，可见到明显脱髓鞘改变。
临床表现
40岁以上的成人 无季节性 潜伏期为2-21天，平均6天 多为急性起病，约1/4的患者有口唇疱疹史 病程为数日至1-2个月 精神症状突出 脑膜刺激征 局灶体征
鉴别诊断
脑脓肿 带状疱疹病毒性脑炎 肠道病毒性脑炎 巨细胞病毒性脑炎： 急性播散性脑脊髓炎
不同疾病脑脊液的改变
压力 mmH2O
正常 细菌性 脑膜炎 结核性 脑膜炎 80~180 增高 增高
白细胞 （/mm3）
<5，75%为淋巴细 胞 100~60,000，主要 为中性粒细胞 10~500，疾病早期 中性细胞，后期淋 巴细胞为主 25~500，淋巴细胞 为主 可能增多，单核细 胞为主
HSE
结核
概述： 结核病的发病率在美国为9/10万人， 在亚洲及非洲为110-165/10万人。 CNS结 核是肺外结核中较为严重的一种类型，近 10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在 年轻人群发病较多，通常为儿童。
结核
分类： 1、颅内--结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎
预防与积极治疗前驱感染史及病毒感染接触史。
预后
死亡率高达40%-70%
（15-30mg／kg.d）每日三次。
更昔洛韦（5-10mg／kg.d），每12小时静脉注射1次(在1小时
内给完)，疗程14-21d。
激素疗法：静脉注射地塞米松10-15mg，每日一次 免疫制剂：干扰素、胸腺肽。 康复治疗：病后7-10d应开始康复治疗。
预
防
各种减毒病毒疫苗(麻疹、流行性腮腺炎、风疹 等)；
单纯疱疹病毒性脑炎/脑膜炎
HSE herpes simplex virus encephalitis
浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院 神经科 代建峰
定 义
病毒性脑炎、脑膜炎是指由多种病毒引起
的脑实质或脑膜的颅内急性炎症。
病原体:单纯疱疹病毒 部位:大脑颞叶、额叶及边缘系统 病理:脑组织出血性坏死和/或变态反 应性脑损害
真菌感染
真菌感染 急性期脑脊液白细胞混合反应，与结脑相似。有人认为细 胞学（沉淀法）对新型隐球菌脑膜炎的阳性率高于墨汁染 色。 脑脊液中发现菌丝和孢子（极罕见）有助霉菌感染的诊断。
寄生虫
病毒性脑膜炎临床表现
起病：呈急性；病程1-2周，一般自限； 前驱感染中毒症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜 睡等； 脑膜刺激征：颈强、Kernig和Bruzinski征阳性； 颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁； 意识障碍及惊厥：很少 局限性神经系统体征：无
治疗
抗HSV药物治疗
免疫治疗 对症支持治疗
治
一般治疗
疗
保证水、电解质、营养供给，重症患者 应在ICU进行呼吸、循环功能监护； 对症治疗
退热
控制惊厥发作
降低颅内压增高。
抗病毒治疗
在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗。
抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦
蛋白 （g/l）
0.2~0.45 0.5~5 0.5~5或更高
葡萄糖
血糖的75% <血糖的40% (<2.2mmol/l) 可能降低 (<2.2mmol/l)
氯化物 （mmol/l）
119-129
真菌性 脑膜炎 病毒性 脑膜炎
增高 正常或增 高
0.5~5 0.5~2
降低 (<2.2mmຫໍສະໝຸດ Baidul/l) 通常正常 （血糖的 75%）
辅助检查
脑脊液检查 CSF病原学检查 脑电图 影像学检查
脑脊液
压力增高 CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形 核细胞增多（50-100×106/L）， 可（ 1000×106/L ） 蛋白正常或轻度增高（通常8002000mg/L）， 糖和氯化物含量正常
CSF病原学检查
脑电图
一侧或双侧颞叶、额区周期 性弥漫性高波幅慢波 颞区尖波和棘波
脑电图改变
影像学检查
CT可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系 统局灶性低密度区，可扩展至额叶，注 射造影剂可显示增强效应（图9-1）。低 密度病灶中散布点状高密度提示颞叶出 血性坏死，更支持HSE诊断 MRI可发现脑实质T1低信号、T2高信号
正常或稍低
本例
200
35，95%为淋巴细 胞
0.88
3.9
123.8
病毒性脑膜炎\脑炎
病毒性脑膜炎\脑炎
急性期以淋巴细胞(含异型淋巴细胞)为主的脑脊液白细胞 增多为其特点，一般少有中性粒细胞、单核细胞和浆细胞 的出现。
病毒性脑炎
男性27岁，头痛3天， 出现抽搐一次，余无异 常。
鉴别：缺血、浸润性肿瘤、疱疹性脑炎、癫痫状态、 毒性/代谢性损伤
主要内容
流行病学 病因及发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后
流行病学
患病率：10/10万 发病率：4-8/10万
病因及发病机制
HSV Ⅰ型 90% Ⅱ型 6%-15% 25%的病例由原发感染所致 70%的由内源性病毒活化所致
病理
典型影像表现
诊断
口唇或生殖道疱疹史，出现发热、精神行为异 常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系 统损害体征 CSF细胞数增多或出现红细胞，糖和氯化物含 量正常 脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为主
诊断
CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶；
病毒分离、PCR检测、急性期于恢复期脑脊液 抗体滴度等可做出病原学诊断； 特异性抗病毒药物治疗有效。
急性坏死性非对称性出血性病变 常见于颞叶内侧和额叶下部 核内Cowdry A型包涵体
病理改变
脑膜和/或脑实质广泛充血、水肿 淋巴和浆细胞浸润，在小血管周围呈袖套样分布 ；
血管周围组织、神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解；
神经髓鞘变性，可见到明显脱髓鞘改变。
临床表现
40岁以上的成人 无季节性 潜伏期为2-21天，平均6天 多为急性起病，约1/4的患者有口唇疱疹史 病程为数日至1-2个月 精神症状突出 脑膜刺激征 局灶体征
鉴别诊断
脑脓肿 带状疱疹病毒性脑炎 肠道病毒性脑炎 巨细胞病毒性脑炎： 急性播散性脑脊髓炎
不同疾病脑脊液的改变
压力 mmH2O
正常 细菌性 脑膜炎 结核性 脑膜炎 80~180 增高 增高
白细胞 （/mm3）
<5，75%为淋巴细 胞 100~60,000，主要 为中性粒细胞 10~500，疾病早期 中性细胞，后期淋 巴细胞为主 25~500，淋巴细胞 为主 可能增多，单核细 胞为主
HSE
结核
概述： 结核病的发病率在美国为9/10万人， 在亚洲及非洲为110-165/10万人。 CNS结 核是肺外结核中较为严重的一种类型，近 10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在 年轻人群发病较多，通常为儿童。
结核
分类： 1、颅内--结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎
预防与积极治疗前驱感染史及病毒感染接触史。
预后
死亡率高达40%-70%
（15-30mg／kg.d）每日三次。
更昔洛韦（5-10mg／kg.d），每12小时静脉注射1次(在1小时
内给完)，疗程14-21d。
激素疗法：静脉注射地塞米松10-15mg，每日一次 免疫制剂：干扰素、胸腺肽。 康复治疗：病后7-10d应开始康复治疗。
预
防
各种减毒病毒疫苗(麻疹、流行性腮腺炎、风疹 等)；
单纯疱疹病毒性脑炎/脑膜炎
HSE herpes simplex virus encephalitis
浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院 神经科 代建峰
定 义
病毒性脑炎、脑膜炎是指由多种病毒引起
的脑实质或脑膜的颅内急性炎症。
病原体:单纯疱疹病毒 部位:大脑颞叶、额叶及边缘系统 病理:脑组织出血性坏死和/或变态反 应性脑损害
真菌感染
真菌感染 急性期脑脊液白细胞混合反应，与结脑相似。有人认为细 胞学（沉淀法）对新型隐球菌脑膜炎的阳性率高于墨汁染 色。 脑脊液中发现菌丝和孢子（极罕见）有助霉菌感染的诊断。
寄生虫
病毒性脑膜炎临床表现
起病：呈急性；病程1-2周，一般自限； 前驱感染中毒症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜 睡等； 脑膜刺激征：颈强、Kernig和Bruzinski征阳性； 颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁； 意识障碍及惊厥：很少 局限性神经系统体征：无
治疗
抗HSV药物治疗
免疫治疗 对症支持治疗
治
一般治疗
疗
保证水、电解质、营养供给，重症患者 应在ICU进行呼吸、循环功能监护； 对症治疗
退热
控制惊厥发作
降低颅内压增高。
抗病毒治疗
在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗。
抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦
蛋白 （g/l）
0.2~0.45 0.5~5 0.5~5或更高
葡萄糖
血糖的75% <血糖的40% (<2.2mmol/l) 可能降低 (<2.2mmol/l)
氯化物 （mmol/l）
119-129
真菌性 脑膜炎 病毒性 脑膜炎
增高 正常或增 高
0.5~5 0.5~2
降低 (<2.2mmຫໍສະໝຸດ Baidul/l) 通常正常 （血糖的 75%）
辅助检查
脑脊液检查 CSF病原学检查 脑电图 影像学检查
脑脊液
压力增高 CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形 核细胞增多（50-100×106/L）， 可（ 1000×106/L ） 蛋白正常或轻度增高（通常8002000mg/L）， 糖和氯化物含量正常
CSF病原学检查