急性肾小球肾炎病例讨论 (2)
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案例回顾
7岁男小学生，三周前患上呼吸道感染， 治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双 眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活 动后可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕 吐和尿量减少，尿液色呈洗肉水样。检查 发现：血压140/100mmHg，尿蛋白（++）， 肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度 升高。
问题
1、请叙述该案例中主要涉及的生理学知识点。 2.试用生理学知识解释该案例中出现的主要异 常改变。 3、该患儿的初步诊断及诊断依据。
案例主要涉及的生理学知识
机体的内环境和稳态、组织液： 双眼睑和下肢水肿 血液循环 血压140/100mmHg 尿量减少、尿液色呈洗肉水样 尿蛋白、肉眼血尿
尿的生成与排出
肾小球的过滤功能：
案例中的主要异常改变
1.蛋白尿和血尿和 2.水肿和少尿血尿
患儿出现蛋白尿和血尿的原因
蛋白尿
定义：由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重
吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小
的蛋白质）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，
蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质
含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。
血尿
血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，
或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10
万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红
细胞异常增多，是常见的泌尿系统症状
蛋白尿及血尿产生的原因
增大，电荷改变，以致通透性增加，这样就使白蛋白等 分子量较大的蛋白质从基底膜漏出。与此同时，血中的 红细胞亦可从断裂的毛细血管壁被挤压出去，因而在尿 中出现血尿伴蛋白尿。
当肾小球发生疾病时，由于基底膜受到损害，所以筛孔
肾性血尿的发病机理：
目前医学界认为与免疫有关，即抗原抗体复合物
沉积于肾小球基底膜和系膜区，破坏肾小球基底 膜的滤过屏障，同时引起系膜细胞和系膜基质增
生，引起肾性血尿。
患儿出现水肿和少尿的原因
水肿
定义：过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水 肿。
70％病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍
及全身。
水肿呈非凹陷性、下行性。
出现水肿原因
急性肾小球肾炎
→肾小球受到破坏→肾小球滤过
率↓→从肾小球虑过的水钠↑，但是与此同时肾小 管的受到的损伤却较为轻微，其功能基本正常，仍 可以正常的吸收虑过的水钠，从而导致少尿水钠潴 留从而导致出现水肿现象。但是正是因为水钠潴留， 血容量上升，血压提高，从而增加了肾小球的血流 量，提高了肾小球滤过率。二者相互平和，则有利 于缓解水肿症状，如若失衡，则就会出现水肿症状。
少尿
定义：24小时尿量少于400毫升或者每小时尿 量少于17毫升为少尿，见于心，肾疾病和 休克病人。
年龄 婴儿 幼儿 学龄前 正常尿量
400-500 500-600 600-800
少尿
<200 <200 <300
无尿
<30-50
学龄儿
单位：ml
800-1400
<400
少尿常伴随症状
Ⅰ、少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾 结石。 Ⅱ、少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不 全。 Ⅲ、少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白 血症见于肾病综合征。 Ⅳ、少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝 肾综合征。 Ⅴ、少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性 肾炎，急进性肾炎。
少尿的原因
一、当急性肾炎发生时，身体的免疫反应导致全身小 动脉发生痉挛，造成明显的缺血现象，毛细血管的 有效滤过压降低，导致尿量减少。 二、肾小管重吸收功能正常或轻度的损伤，而肾小球 滤过膜的损伤较为严重，所以可滤过的原尿减少， 且通过肾小管的时间延长，从而导致少尿发生。 三、当肾小球毛细血管袢炎症阻塞后，肾小管周围毛 细血管压力下降，导致肾小管上皮可以充分吸收原 尿中的水和钠，引起少尿及水钠潴留。
一、治疗原则及程序
☆本病为自限性疾病，无特效治疗； ☆主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生 理过程（如水钠潴留、血容量过大）； ☆防治急性期并发症、保护肾功能，以利其 自然恢复。
二、基础治疗
★休息
❤卧床：急性期，2~3周 ❤下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 ❤上学：血沉正常 ❤体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常
★饮食
❤水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜 ❤氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d
❤少尿→限水
三、对症治疗
★利尿
❤限盐、限水后仍水肿→DCT，严重者→速尿； ❤尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； ❤禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。
★降血压：舒张压>90mmHg时给予。 ❤硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口 服或舌下含化，Tid； ❤卡托普利：初始剂量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid， 最大剂量5~6mg/kg/d； ❤严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5 mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分2~3次口服。
四、抗感染
有感染灶时用青霉素10～14天。
五、预防
❤防治感染：预防急性肾炎的根本。 ❤急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽 早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治 疗。 ❤及时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后 1~3周内应定期检查尿常规。
患儿的初步诊断及诊断依据
初步诊断为急性肾小球肾炎
诊断依据： ❶曾患上呼吸道感染（前驱感染） ❷晨起双眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水 肿活动后可减轻。 ❸食欲减退，恶心，呕吐和尿量减少，尿颜色 呈洗肉水样。 ❹血压140/100mmHg（高血压），尿蛋白（++）， 肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升 高
什么是急性肾小球肾炎？
急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，广
义是指一组病因不一，临床表现为急性起 病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同 程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功 能不全等特点的肾小球疾患。 其中绝大多数属急性链球菌感染后肾小球 肾炎（APSGN）。
急性肾炎是小儿时期最常见的一种肾脏疾
病，约占泌尿系统疾患住院患儿的53.7%。 急性肾炎多见于儿童及青少年，起病年龄 以5～14岁多见，小于2岁少见，男女比为2 ︰1。
【病因及发病机制】
尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例
是由于A组β 溶血性链球菌急性感染后引起 的免疫复合物性肾小球肾炎。 除了β 溶血性链球菌外，其他病原体也可 以导致急性肾炎，如肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌、病毒、支原体等；
急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
链球菌致肾炎菌株抗 原成分 原位免疫复合物 形成循环免疫复合物 诱发自身免疫
激活补体 内皮细胞肿胀 系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞
球管失衡 钠、水潴留 血容量↑ 肾小球炎症病变
GFR下降
肾小球GBM破坏
少尿、无尿 水肿、高血压 急性循环充血
蛋白尿 血尿 管型尿
本病尚需与下列疾病相鉴别
（1 ）慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐 匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往 往较短，1 ～2 日即出现水肿、少尿、氮质血症等 症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持 续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或 固定低比重尿。 （2 ）急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别；本病 在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采 用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。
本病尚需与下列疾病相鉴别
（3 ）急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但 常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺 激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。 （4 ）膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但 常常蛋白尿明显，血清补体持续下降（大于8 周），疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿 刺活检明确诊断 （5 ）IgA 肾病：主要以反复发作性血尿为主要 表现，ASO（抗链球菌溶血素O) 、C3往往正常， 肾活检可以明确诊断。
7岁男小学生，三周前患上呼吸道感染， 治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双 眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活 动后可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕 吐和尿量减少，尿液色呈洗肉水样。检查 发现：血压140/100mmHg，尿蛋白（++）， 肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度 升高。
问题
1、请叙述该案例中主要涉及的生理学知识点。 2.试用生理学知识解释该案例中出现的主要异 常改变。 3、该患儿的初步诊断及诊断依据。
案例主要涉及的生理学知识
机体的内环境和稳态、组织液： 双眼睑和下肢水肿 血液循环 血压140/100mmHg 尿量减少、尿液色呈洗肉水样 尿蛋白、肉眼血尿
尿的生成与排出
肾小球的过滤功能：
案例中的主要异常改变
1.蛋白尿和血尿和 2.水肿和少尿血尿
患儿出现蛋白尿和血尿的原因
蛋白尿
定义：由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重
吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小
的蛋白质）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，
蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质
含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。
血尿
血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，
或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10
万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红
细胞异常增多，是常见的泌尿系统症状
蛋白尿及血尿产生的原因
增大，电荷改变，以致通透性增加，这样就使白蛋白等 分子量较大的蛋白质从基底膜漏出。与此同时，血中的 红细胞亦可从断裂的毛细血管壁被挤压出去，因而在尿 中出现血尿伴蛋白尿。
当肾小球发生疾病时，由于基底膜受到损害，所以筛孔
肾性血尿的发病机理：
目前医学界认为与免疫有关，即抗原抗体复合物
沉积于肾小球基底膜和系膜区，破坏肾小球基底 膜的滤过屏障，同时引起系膜细胞和系膜基质增
生，引起肾性血尿。
患儿出现水肿和少尿的原因
水肿
定义：过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水 肿。
70％病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍
及全身。
水肿呈非凹陷性、下行性。
出现水肿原因
急性肾小球肾炎
→肾小球受到破坏→肾小球滤过
率↓→从肾小球虑过的水钠↑，但是与此同时肾小 管的受到的损伤却较为轻微，其功能基本正常，仍 可以正常的吸收虑过的水钠，从而导致少尿水钠潴 留从而导致出现水肿现象。但是正是因为水钠潴留， 血容量上升，血压提高，从而增加了肾小球的血流 量，提高了肾小球滤过率。二者相互平和，则有利 于缓解水肿症状，如若失衡，则就会出现水肿症状。
少尿
定义：24小时尿量少于400毫升或者每小时尿 量少于17毫升为少尿，见于心，肾疾病和 休克病人。
年龄 婴儿 幼儿 学龄前 正常尿量
400-500 500-600 600-800
少尿
<200 <200 <300
无尿
<30-50
学龄儿
单位：ml
800-1400
<400
少尿常伴随症状
Ⅰ、少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾 结石。 Ⅱ、少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不 全。 Ⅲ、少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白 血症见于肾病综合征。 Ⅳ、少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝 肾综合征。 Ⅴ、少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性 肾炎，急进性肾炎。
少尿的原因
一、当急性肾炎发生时，身体的免疫反应导致全身小 动脉发生痉挛，造成明显的缺血现象，毛细血管的 有效滤过压降低，导致尿量减少。 二、肾小管重吸收功能正常或轻度的损伤，而肾小球 滤过膜的损伤较为严重，所以可滤过的原尿减少， 且通过肾小管的时间延长，从而导致少尿发生。 三、当肾小球毛细血管袢炎症阻塞后，肾小管周围毛 细血管压力下降，导致肾小管上皮可以充分吸收原 尿中的水和钠，引起少尿及水钠潴留。
一、治疗原则及程序
☆本病为自限性疾病，无特效治疗； ☆主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生 理过程（如水钠潴留、血容量过大）； ☆防治急性期并发症、保护肾功能，以利其 自然恢复。
二、基础治疗
★休息
❤卧床：急性期，2~3周 ❤下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 ❤上学：血沉正常 ❤体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常
★饮食
❤水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜 ❤氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d
❤少尿→限水
三、对症治疗
★利尿
❤限盐、限水后仍水肿→DCT，严重者→速尿； ❤尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； ❤禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。
★降血压：舒张压>90mmHg时给予。 ❤硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口 服或舌下含化，Tid； ❤卡托普利：初始剂量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid， 最大剂量5~6mg/kg/d； ❤严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5 mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分2~3次口服。
四、抗感染
有感染灶时用青霉素10～14天。
五、预防
❤防治感染：预防急性肾炎的根本。 ❤急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽 早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治 疗。 ❤及时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后 1~3周内应定期检查尿常规。
患儿的初步诊断及诊断依据
初步诊断为急性肾小球肾炎
诊断依据： ❶曾患上呼吸道感染（前驱感染） ❷晨起双眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水 肿活动后可减轻。 ❸食欲减退，恶心，呕吐和尿量减少，尿颜色 呈洗肉水样。 ❹血压140/100mmHg（高血压），尿蛋白（++）， 肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升 高
什么是急性肾小球肾炎？
急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，广
义是指一组病因不一，临床表现为急性起 病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同 程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功 能不全等特点的肾小球疾患。 其中绝大多数属急性链球菌感染后肾小球 肾炎（APSGN）。
急性肾炎是小儿时期最常见的一种肾脏疾
病，约占泌尿系统疾患住院患儿的53.7%。 急性肾炎多见于儿童及青少年，起病年龄 以5～14岁多见，小于2岁少见，男女比为2 ︰1。
【病因及发病机制】
尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例
是由于A组β 溶血性链球菌急性感染后引起 的免疫复合物性肾小球肾炎。 除了β 溶血性链球菌外，其他病原体也可 以导致急性肾炎，如肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌、病毒、支原体等；
急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
链球菌致肾炎菌株抗 原成分 原位免疫复合物 形成循环免疫复合物 诱发自身免疫
激活补体 内皮细胞肿胀 系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞
球管失衡 钠、水潴留 血容量↑ 肾小球炎症病变
GFR下降
肾小球GBM破坏
少尿、无尿 水肿、高血压 急性循环充血
蛋白尿 血尿 管型尿
本病尚需与下列疾病相鉴别
（1 ）慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐 匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往 往较短，1 ～2 日即出现水肿、少尿、氮质血症等 症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持 续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或 固定低比重尿。 （2 ）急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别；本病 在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采 用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。
本病尚需与下列疾病相鉴别
（3 ）急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但 常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺 激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。 （4 ）膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但 常常蛋白尿明显，血清补体持续下降（大于8 周），疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿 刺活检明确诊断 （5 ）IgA 肾病：主要以反复发作性血尿为主要 表现，ASO（抗链球菌溶血素O) 、C3往往正常， 肾活检可以明确诊断。