单纯疱疹病毒性脑炎(小讲课精品课件)
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第二期为坏死出血期，主要表现为额叶和颞叶脑实质的出血、坏死。在镜下，可见脑膜和脑组织内的血管 周围由大量的淋巴细胞及浆细胞浸润。
嗜酸性 CowdryA 型包涵体：疱疹病毒的颗粒和抗原。
HSE 急性期过后，可有神经胶质细胞增生和脑组织萎缩。
意识障碍。重症 患者广泛脑实质 坏死和脑水肿
发热、咽喉痛、 全身不适等上呼 吸道感染症状。
颅神经功能障碍 如眼球协同功能 障碍、外展神经
麻痹等
头痛、恶心、脑 膜刺激征；
部分性或全 身性痫性发 作痫性发作
局灶性神经损害 症状如偏瘫、失 语、偏身感觉障 碍、和共济失调
等
精神症状：如 缄默、呆滞、 言语错乱、幻 觉、烦躁、偏 执或行为异常
弥漫性异常的背景上出现一侧或两侧颞 叶或额叶为主的局灶性θ波和 / 或δ波
HSV-1 的病毒蛋白基因 ICP34.5 使机体宿主抗病毒的内源 性干扰素系统失效而发挥致病作用。
HSV-1 诱导的神经细胞凋亡+介导的免疫反应
HSE 的病理改变：
第一期：不对称的额叶、颞叶脑实质的炎症反应、水肿。病变部位表面的脑回增宽，脑沟变窄，脑膜可见 充血和渗出，甚至坏死软化，此期一般发生在一周以内。
FLAIR 示右侧颞叶前内部异常高信号（A 图） 3 个月后复查可见病灶处脑回状出血（B,C 图）
腰穿 CSF 压力稍增高。
CSF 白细胞增多，一般在 50～500×106/L（其范围多为 0～1 000×106/L），早期以多形核细胞占优势，但可迅速转变为淋巴细胞居多数。 因 HSE 有出血性坏死，CSF 可有红细胞（50～1 000×106/L），标本颜色 也可黄变。蛋白多增高，通常＜100 mg/dl。糖及氯化物正常。
有约 5％～15％病例早期 CSF 检查可完全正常。
免疫学检查：
（1）ELISA 法检测 HSV 抗原；
（2）检测 HSV 特异性 IgM、IgG 抗体， （3）聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液 HSV 核酸具有
诊断价值Байду номын сангаас
诊断标准： （1）临床征象符合脑炎表现 （2）脑电图异常，尤其额、颞叶有局灶性变化； （3）头颅 MRI 额、颞叶异常病灶； （4）脑脊液：病毒性感染。如有大量红细胞则支持本病； （5）双份血清、脑脊液标本特异性抗体lgG 检测； （6）脑组织活检标本发现病毒或细胞内、核内包涵体。
高度弥漫的高幅θ 和δ 波
同步节律或三相波的出现
头颅 CT ：发病 1 周内多正常，其后可见一侧或两侧颞叶至 岛叶低密度影，有占位效应，伴有出血时可见有高密度影； 增强 CT 扫描可见颞叶、岛叶表面线状强化。
颅脑 MRI ：颞叶、额叶眶面、岛叶及角回等处 T1 加权像轻 度低信号、T2 加权像高信号；出血时 T1 及 T2 均可见高低 混合信号、并有脑水肿及占位效应。增强扫描后可有脑膜和 脑回的强化。但也有部分患者颅脑 MRI 检查无异常表现。
单纯疱疹病毒性脑炎
神经内科
xxxx年xx月
病例：
青年男性，因“发热头痛1周，胡言乱语2天”入院。既往 体健，否认近期感染，无口唇疱疹等。
查体：神志清楚，反应迟钝，对答切题，颅神经阴性，颈稍 抵抗，四肢肌力肌张力正常（-），双侧病理征未引出。
辅查： 腰穿：压力210mmHg，脑脊液:透明度 :微浑、白细 胞计数 :130×10^6/L、红细胞计数 :560×10^6/L。单个核细 胞:70%、多个核细胞:30%，氯化物:117.70mmol/L、 糖:3.17mmol/L、蛋白:0.92g/L。
激素：地塞米松或甲强龙
丙种球蛋白：每日400mg/kg，1个疗程为5d；或大剂量 使用，每日（1-2）g/kg，3次用药即可。
对症及支持疗法
（1）阿昔洛韦是治疗疱疹病毒感染的首选药物，具有 抗VZV、HSV和CMV等作用，能够穿透血-脑脊液屏障。 用法用量：10mg/（kg·d），3次/d，连续应用7d。针 对HSV感染的VE，用药疗程至少10d，若大剂量治疗应 用14-21d，将明显降低HSV脑炎的复发率；
头MRI+MRA+增强: 左颞枕叶、岛叶、左侧海马区异常信号。
病毒性脑炎？
定位诊断： 定性诊断：
脑实质（左颞枕叶、岛 叶、左侧海马区）
炎症性（病毒性？）
单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes Simplex VirusEncephalitis，HSE）是单纯疱疹病毒 （HerpesSimplex Virus，HSV）引起的一
种急性中枢神经系统病毒感染性病变。
HSV 最常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统， 导致脑组织出血性坏死及 / 或变态反应性脑 损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。
单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死 性散发性脑炎。发病率为 0.4～1/10 万，占
所有病毒性脑炎的 20%～68%。
HSV 是一种嗜神经性的 双链 DNA 包膜病毒。
（2）更昔洛韦属于广谱抗病毒DNA药物，具有抗EBV、 CMV、HSV、VZV等活性，其中对CMV、EB病毒的抑 制活性是阿昔洛韦的10-20倍，与阿昔洛韦相比疗效更 显著，作用更迅速且不易耐药。用法用量为5mg/ （kg·d），间隔12h重复用药1次，疗程大约为14-21d；
对于轻中度VE应慎用糖皮质激素，对于重症或伴有顽固性 颅内高压患者早期短疗程应用激素可减少炎症等并发症的 发生，
HSV-1 ----成人 HSE；
HSV-2 ----生殖系统疾 病和新生儿脑炎。
感染途径
隐匿感染 （75%）
感染后，病毒在三叉神经节潜伏下来，
活化的病毒沿三叉神经中枢支逆行向内到达 邻近的脑基底部的脑膜，颞叶和额叶的眶部。
原发感染 （25%）
病毒经嗅球和嗅束首先感染额叶眶部，而 后再播散累及颞叶。
鉴别诊断： 其他病毒性脑炎 急性播散性脑脊髓炎 脑梗死 恶性胶质瘤
西尼罗河病毒 脑炎患者丘脑 和豆状核信号 异常增高
单纯疱疹病毒 脑炎患者右侧 颞叶信号增高；
带状疱疹病毒血 管炎患者左侧额 叶局灶性高信号， 伴有脑室周围白 质改变；
EB 病毒脑炎 患者小脑半球 信号增高，以 左侧小脑为著
抗病毒治疗：阿昔洛韦是治疗疱疹病毒感染的首选药物， 更昔洛韦属于广谱抗病毒DNA药物
嗜酸性 CowdryA 型包涵体：疱疹病毒的颗粒和抗原。
HSE 急性期过后，可有神经胶质细胞增生和脑组织萎缩。
意识障碍。重症 患者广泛脑实质 坏死和脑水肿
发热、咽喉痛、 全身不适等上呼 吸道感染症状。
颅神经功能障碍 如眼球协同功能 障碍、外展神经
麻痹等
头痛、恶心、脑 膜刺激征；
部分性或全 身性痫性发 作痫性发作
局灶性神经损害 症状如偏瘫、失 语、偏身感觉障 碍、和共济失调
等
精神症状：如 缄默、呆滞、 言语错乱、幻 觉、烦躁、偏 执或行为异常
弥漫性异常的背景上出现一侧或两侧颞 叶或额叶为主的局灶性θ波和 / 或δ波
HSV-1 的病毒蛋白基因 ICP34.5 使机体宿主抗病毒的内源 性干扰素系统失效而发挥致病作用。
HSV-1 诱导的神经细胞凋亡+介导的免疫反应
HSE 的病理改变：
第一期：不对称的额叶、颞叶脑实质的炎症反应、水肿。病变部位表面的脑回增宽，脑沟变窄，脑膜可见 充血和渗出，甚至坏死软化，此期一般发生在一周以内。
FLAIR 示右侧颞叶前内部异常高信号（A 图） 3 个月后复查可见病灶处脑回状出血（B,C 图）
腰穿 CSF 压力稍增高。
CSF 白细胞增多，一般在 50～500×106/L（其范围多为 0～1 000×106/L），早期以多形核细胞占优势，但可迅速转变为淋巴细胞居多数。 因 HSE 有出血性坏死，CSF 可有红细胞（50～1 000×106/L），标本颜色 也可黄变。蛋白多增高，通常＜100 mg/dl。糖及氯化物正常。
有约 5％～15％病例早期 CSF 检查可完全正常。
免疫学检查：
（1）ELISA 法检测 HSV 抗原；
（2）检测 HSV 特异性 IgM、IgG 抗体， （3）聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液 HSV 核酸具有
诊断价值Байду номын сангаас
诊断标准： （1）临床征象符合脑炎表现 （2）脑电图异常，尤其额、颞叶有局灶性变化； （3）头颅 MRI 额、颞叶异常病灶； （4）脑脊液：病毒性感染。如有大量红细胞则支持本病； （5）双份血清、脑脊液标本特异性抗体lgG 检测； （6）脑组织活检标本发现病毒或细胞内、核内包涵体。
高度弥漫的高幅θ 和δ 波
同步节律或三相波的出现
头颅 CT ：发病 1 周内多正常，其后可见一侧或两侧颞叶至 岛叶低密度影，有占位效应，伴有出血时可见有高密度影； 增强 CT 扫描可见颞叶、岛叶表面线状强化。
颅脑 MRI ：颞叶、额叶眶面、岛叶及角回等处 T1 加权像轻 度低信号、T2 加权像高信号；出血时 T1 及 T2 均可见高低 混合信号、并有脑水肿及占位效应。增强扫描后可有脑膜和 脑回的强化。但也有部分患者颅脑 MRI 检查无异常表现。
单纯疱疹病毒性脑炎
神经内科
xxxx年xx月
病例：
青年男性，因“发热头痛1周，胡言乱语2天”入院。既往 体健，否认近期感染，无口唇疱疹等。
查体：神志清楚，反应迟钝，对答切题，颅神经阴性，颈稍 抵抗，四肢肌力肌张力正常（-），双侧病理征未引出。
辅查： 腰穿：压力210mmHg，脑脊液:透明度 :微浑、白细 胞计数 :130×10^6/L、红细胞计数 :560×10^6/L。单个核细 胞:70%、多个核细胞:30%，氯化物:117.70mmol/L、 糖:3.17mmol/L、蛋白:0.92g/L。
激素：地塞米松或甲强龙
丙种球蛋白：每日400mg/kg，1个疗程为5d；或大剂量 使用，每日（1-2）g/kg，3次用药即可。
对症及支持疗法
（1）阿昔洛韦是治疗疱疹病毒感染的首选药物，具有 抗VZV、HSV和CMV等作用，能够穿透血-脑脊液屏障。 用法用量：10mg/（kg·d），3次/d，连续应用7d。针 对HSV感染的VE，用药疗程至少10d，若大剂量治疗应 用14-21d，将明显降低HSV脑炎的复发率；
头MRI+MRA+增强: 左颞枕叶、岛叶、左侧海马区异常信号。
病毒性脑炎？
定位诊断： 定性诊断：
脑实质（左颞枕叶、岛 叶、左侧海马区）
炎症性（病毒性？）
单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes Simplex VirusEncephalitis，HSE）是单纯疱疹病毒 （HerpesSimplex Virus，HSV）引起的一
种急性中枢神经系统病毒感染性病变。
HSV 最常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统， 导致脑组织出血性坏死及 / 或变态反应性脑 损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。
单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死 性散发性脑炎。发病率为 0.4～1/10 万，占
所有病毒性脑炎的 20%～68%。
HSV 是一种嗜神经性的 双链 DNA 包膜病毒。
（2）更昔洛韦属于广谱抗病毒DNA药物，具有抗EBV、 CMV、HSV、VZV等活性，其中对CMV、EB病毒的抑 制活性是阿昔洛韦的10-20倍，与阿昔洛韦相比疗效更 显著，作用更迅速且不易耐药。用法用量为5mg/ （kg·d），间隔12h重复用药1次，疗程大约为14-21d；
对于轻中度VE应慎用糖皮质激素，对于重症或伴有顽固性 颅内高压患者早期短疗程应用激素可减少炎症等并发症的 发生，
HSV-1 ----成人 HSE；
HSV-2 ----生殖系统疾 病和新生儿脑炎。
感染途径
隐匿感染 （75%）
感染后，病毒在三叉神经节潜伏下来，
活化的病毒沿三叉神经中枢支逆行向内到达 邻近的脑基底部的脑膜，颞叶和额叶的眶部。
原发感染 （25%）
病毒经嗅球和嗅束首先感染额叶眶部，而 后再播散累及颞叶。
鉴别诊断： 其他病毒性脑炎 急性播散性脑脊髓炎 脑梗死 恶性胶质瘤
西尼罗河病毒 脑炎患者丘脑 和豆状核信号 异常增高
单纯疱疹病毒 脑炎患者右侧 颞叶信号增高；
带状疱疹病毒血 管炎患者左侧额 叶局灶性高信号， 伴有脑室周围白 质改变；
EB 病毒脑炎 患者小脑半球 信号增高，以 左侧小脑为著
抗病毒治疗：阿昔洛韦是治疗疱疹病毒感染的首选药物， 更昔洛韦属于广谱抗病毒DNA药物