AECOPD的护理查房

呼吸内科护理查房记录时间：2020 5月28日16:00
地点：内一科电教室
主持：XXX护士长
主查: XX
参加人员：
题目：慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理查房
XX护士长：各护理同仁大家下午好，今天我们在这里进行一次查房，查房的主要内容是慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理和健康教育，目的是让我们更好地掌握好相关知识，以更好地服务于病人，下面请责任护士汇报病史。

责任护士介绍病情:
病员张XX，女，85岁，汉族，主诉：“反复咳嗽、活动后呼吸困难4+月、复发加重伴腰痛7天”于2020年5月9日1:43入院，扶入病房，呈慢性病容，神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，入院
时:T：36.1℃ P:69次/分 R:25次/分 BP:139/76mmHg 氧饱和度72%，随机血糖12.3mmol/L。

查体：双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音减低，双下肢中度水肿。

辅助检查：血气分析（吸氧33%）：PH7.433，二氧化碳分压27.8mmHg，氧分压41mmHg，碳酸氢根离子32.21mmol/L，血常规：血红蛋白70g/L↑。

现病史：入院前4+月患者受凉后出现咳嗽、以干咳为主，伴活动后呼吸困难以爬坡，上楼明显，于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病，肺心病？”，经治疗后好转出院。

期间偶有以上症状出现，诉自服止咳药、感冒药等后缓解。

7天前患者受凉后上述症状复发加重，咳嗽，咳白色粘痰，活动后呼吸困难，日常活动受限，伴喘息，给予多索茶碱、氨溴索等治疗病情无改善，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病、肺心病失代偿期”收入我科，患
者患病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认肝炎，结核、无输血史、否认食物，药物过敏史）
主要诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.肺源性心脏病失代偿期？ 3.中度贫血：慢性病贫血？
诊疗经过：入院后遵医嘱予一级护理、下病危，吸氧、心电监护，记尿量动态监测血氧饱和度、血压等，拟完善心脏彩超、胸部CT、肺功能等检查，建立静脉通道予头孢哌酮他唑巴坦 2.0g ivgtt q8h 抗感染、注射用二羟丙茶碱0.75g ivgtt qd扩张支气管；二丁环磷腺苷钙40mg静滴qd及参脉50ml静滴qd营养心肌，呋塞米20mg静推，利尿治疗，择期请血液内科会诊。

5月11日患者复查血常规提示：血小板：51×10~9/L，遵医嘱给予升血小板胶囊 1.8g po tid 叶酸5mg tid 甲钴胺0.5mg tid治疗。

5月12日10:25接血常规危急值报告：血小板，检验结果：36×10~9/L，目前无异常出血表现，继续升血小板治疗，密切观察病情变化。

5月15日患者解稀便4次，无粘液脓血便及里急后重，给予复查大便常规及给予黄连素片0.3g po tid对症，继续观察病情变化。

5月15日10:17接血常规危急值报告：血小板，检验结果：33×10~9/L，目前无异常出血表现，继续药物升血小板治疗密切观察病情变化。

5月18日患者电解质提示：钾3.28mol/L，给予氯化钾颗粒105g po tid补钾治疗，继续
观察变化。

5月18日患者今晨复查胸腔彩超提示双侧胸腔积液，给予呋塞米20mg静推，利尿，继续观察变化。

现根据病员生理、心理、社会、文化、精神五方面做出以下护理诊断：
P1气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多及肺泡面积减少有关。

I1：嘱病人取半卧位休息，病室温湿度适宜
I2：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测动脉血气分析
I3：持续低流量吸氧，氧流量1~2L/min, 注意观察疗效和不良反应。

I4：遵医嘱应用抗生素、支气管扩张药、祛痰药，注意观察疗效
I5：指导进行呼吸操功能锻炼，进行缩唇呼吸和腹式呼吸功能锻炼以改善肺功能
O：患者呼吸困难减轻，指甲、口唇紫绀好转
P2清理呼吸道低效：与分泌物增多而粘稠、气道湿度降低和无效咳嗽有关
I1：指导患者进行有效咳嗽，增加咳嗽的有效性
I2：鼓励患者多饮水，以稀释痰液；进行雾化吸入，促进痰液排出I3：协助患者翻身，进行背部叩击
O：患者咳嗽、咳痰症状较入院时减轻，痰液可咳出，痰量较前减少P3活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关
I1：合理安排休息和活动量，调整日常生活方式，在病情好转后，可进行室内走动、散步等活动
I2：指导呼吸训练，改善呼吸功能，提高活动耐力
O：患者可适当进行散步，活动后气喘症状较前好转
P4焦虑:与健康状况的改变、担心疾病预后，社会活动减少有关
I1：护理人员做到关心、体贴病人，增强病人战胜疾病的信心，并定期进行心理疏导。

I2：培养病人兴趣爱好：带病人进行呼吸操锻炼，利用公休座谈会了解病员的需求,为病员普及疾病相关知识，减轻焦虑。

O：患者可与病友之间友善交谈，积极参与呼吸操锻炼。

P5营养失调：与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、疾病消耗有关I1：协助患者制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划
I2：指导患者饮食宜清淡宜消化，可食梨、荸荠等清热生津化痰的食物
I3：指导患者避免进食汽水、豆类等产气食物，忌食辛辣、香燥等助热动火的食物
O：患者体重较入院时无减轻,食欲、睡眠可
P6知识缺乏：对疾病产生的原因、发展、治疗等知识的不了解有关I1：向患者及家属介绍疾病发生的原因，以及常规的检查及注意事项。

I2：突出氧疗的重要性，每天氧疗时间不少于15h。

I3：向患者介绍各种药物疗效及不良反应，使病人配合治疗
O：患者积极配合治疗，能正确认识并避免疾病的诱发
P7潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病
I1：加强患者病情观察，观察有无意识形态变化。

I2：定期查血气分析结果，看有无CO2潴留
介绍完毕，请各位老师补充：
A（护师）：件允许的情况下，建议病员出院时再次行肺功能检查，检查数据能有效的证明治疗和呼吸功能锻炼的效果。

B（护师）：病员年龄大，向患者及家属或陪护讲解跌倒坠床的相关注意事项，目前所用药物的名称、作用、剂量、服用时间及间隔时间，以及用药不当会造成哪些后果。

病员有服用降压药，会出现体位性低血压的可能性、表现及应急处理，强调应遵循“起床三步曲”（平躺30秒、坐30秒、站30秒，无不适方可行走），以防止体位性低血压晕厥发生。

D（护师）：氧分压偏高，促使氧分压增高的原因有多个方面：第一、吸入气体中氧含量增高。

第二、中枢神经系统兴奋或紧张，造成呼吸频率增快，氧分压也会相应增高。

第三、患者在进行机械通气时，潮气量设定过大，也会造成氧分压的增高。

第四、高原地区的人突然进入平原地区，在刚进入平原地区时，氧分压也会增加。

第五、潜水员从深水区快速上浮，也会造成氧分压的增高。

R（护师）：慢阻肺是病员主要诊断，但病员基础疾病患高血压十年，还应补充下高血压服药指导，健康宣教。

D（护士）：加强心理的护理，提高患者战胜疾病的勇气，保持乐观、积极向上的心态战胜疾病；保持气道通畅有助于痰液的排出。

A（护士）：健康指导，告知家庭氧疗的好处及重要性，减轻低氧血症：当PaO2达到60mmHg以上，SaO2达到85%～90%，基本上可以满足组织代谢的需要。

缓解低氧引起的肺动脉高压，减轻红细胞增多症，降低血液黏稠度，减轻右心室负担，延缓肺心病的发生发展。

XX护士长总结：今天的护理查房从病员病情介绍、护理诊断的提出到护理措施的实施都是比较完整、得当的，她所写的就是我们实实在在为病员所做的，没有华丽的语言，没有空洞、不确实际的护理措施，但是，有些护理措施太详细了，显得重复，大家也积极发表个人意见、观点，取得很好的效果，希望大家继续保持。