2016脑出血指南
2016脑出血指南
一、概述及分类脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25％～55％，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10％～15％。
ICH1个月死亡率高达35～52%[1-8]，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管变性（Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血（Primary ICH）、继发性脑出血（Secondary ICH）和原因不明性脑出血[9]；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（Moyamoya病）、静脉窦血栓形成等引起[9,10]，占ICH的15%～20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调查，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70％～80％[11]，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80％～85%。
辅助检查1、影像学检查影像学检查是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI 和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
2、脑血管检查脑血管检查有助于了解ICH病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。
脑出血治疗指南
脑出血治疗指南一、诊断与评估一旦怀疑脑出血，应立即进行头颅CT 扫描，这是确诊的关键检查。
同时，医生还会评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，并进行神经系统检查，以确定出血的部位和严重程度。
此外，还会了解患者的病史，如高血压、糖尿病、心脏病、吸烟史等，以及是否正在服用抗凝药或抗血小板药物。
二、紧急处理1、保持呼吸道通畅如果患者出现意识障碍或呼吸困难，应立即进行气管插管或切开，以保证充足的氧气供应。
2、控制血压过高的血压会增加出血的风险，因此需要将血压控制在适当范围内。
但快速过度降压也可能导致脑灌注不足，加重脑损伤。
一般来说，收缩压在 180mmHg 以下，舒张压在 105mmHg 以下时，可以先密切观察，不急于降压。
如果收缩压超过200mmHg 或平均动脉压超过150mmHg，应使用静脉降压药物进行治疗。
3、降低颅内压常用的方法包括使用甘露醇、甘油果糖等脱水剂，以及呋塞米等利尿剂。
这些药物可以减少脑组织中的水分，降低颅内压，减轻脑水肿。
4、止血治疗对于凝血功能障碍导致的脑出血，需要补充凝血因子或血小板进行止血治疗。
但对于大多数原发性脑出血患者，止血药物的效果尚不明确。
三、手术治疗1、手术指征出血量较大（大脑半球出血量超过30ml，小脑出血量超过10ml），出现神经功能恶化或脑干受压的患者。
脑室出血导致脑积水、颅内压增高的患者。
2、手术方法开颅血肿清除术：可以直接清除血肿，减轻颅内压，但手术创伤较大。
钻孔血肿抽吸术：通过在颅骨上钻孔，将血肿吸出，手术创伤相对较小。
脑室引流术：适用于脑室出血的患者，通过引流脑脊液，降低颅内压。
四、药物治疗1、神经保护剂如依达拉奉、胞磷胆碱等，可以减轻脑损伤，促进神经功能恢复。
2、预防并发症预防肺部感染：定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时使用抗生素。
预防应激性溃疡：使用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。
预防下肢深静脉血栓：早期活动肢体，必要时使用抗凝药物。
中国脑血管病临床管理指南(节选版)—脑出血临床管理(完整版)
中国脑血管病临床管理指南（节选版）—脑出血临床管理（完整版）自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。
中国卒中学会总结近5年国内外研究进展，形成总结及推荐意见稿，组织相关专家编写本指南，本部分主要适用于脑出血患者的管理（图1）。
1 诊断及病因筛查1.1 院前处置与诊断推荐意见：·患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（I类推荐，A级证据）。
1.2 严重程度评分推荐意见：·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（I类推荐，B级证据）。
1.3 脑出血的影像学评价推荐意见：·推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（I类推荐，A级证据）。
·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（IIb类推荐，B级证据）。
·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（IIa类推荐，B级证据）。
1.4 脑出血病因筛查脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。
2 急性期管理应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。
2.1 血压管理推荐意见：·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的（IIa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。
·当患者收缩压>220mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的（IIa类推荐，C级证据）。
·在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（I类推荐，C级证据）。
2.2 血糖管理推荐意见：·应当密切监测血糖水平并相应处理，以避免发生高血糖和低血糖，目标是达到正常血糖水平（I类推荐，B级证据）。
脑出血指南ppt课件
（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意 识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血 肿体积≤15 ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相 关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出 血风险
脑出血（intracerebral hemorrhage）
• 在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中， 居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15） /10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死 致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或 累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。
院前处理
① 初发脑出血部位（脑叶）；② 高龄；③MRI GRE-T2*，SWI 序列显示微出血病灶部位及其数量；④正在口服抗凝药物；⑤载 脂蛋白Eε2 或ε4 等位基因的携带者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控 制血压的措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2. 病因治疗
（4）对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治 疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。 （5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小 板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输 注血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
脑出血治疗指南ppt课件
功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应
等原因导致的脑出血。
• 为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学
分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查
与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断
治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
发病后6h内强化降压（1h内收缩压低于140mmHg）是安全的，且
可能优于180mmHg目标值”[18]。美国心脏协会／美国卒中协会（
AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对
降中压华神目经标科值杂参志，考2A01H0A，/4A3（SA22）011465-版15指2 南[19]
临床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg
以下，并维持至少24h）提供了证据。其中，INTERACT2研究证实
了早期强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既 往180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织（ESO）《自发性
脑出血管理指南》（2014版）纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血
脑出血治疗指南
4
院前急救和急诊处理对抢救生命、 改善脑出血患者的预后至关重要， 其流程如下：
2.急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊；需再次确认患者的生命体征，力争 保持生命体征平稳；急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道 通畅；对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可 紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开；根据患者意识障碍 的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查（有条件的重危患者 可行床旁移动CT检查），判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于 脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。
脑出血临床路径
脑出血临床路径（2016年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。
根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1.急性起病。
2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。
3.头颅CT或MRI证实脑出血改变。
4.排除非血管性脑部病因（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。
2.加强血压管理，避免血肿扩大3.控制血糖水平。
4.脑出血病因检查及治疗。
5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。
6.选择适宜药物治疗。
7.必要时外科手术治疗。
8.早期营养支持及康复治疗。
（四）临床路径标准住院日。
标准住院日为10-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：（1200）（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）头颅CT 、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等;（2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。
2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。
3.抗菌药物：遵循抗生素使用原则，根据患者情况及药敏结果选择适宜抗生素药物。
4.缓泻药。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，消化道应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。
中国脑出血诊疗指南护理课件
02 脑出血诊疗指南
CHAPTER
急性期诊疗指南
急性期诊疗指南
在脑出血急性期，应尽快采取 措施控制出血，降低颅内压，
预防并发症的发生。
诊断与评估
通过病史、体格检查和影像学 检查，迅速确定脑出血的部位 、程度和病因，以便制定合适 的治疗方案。
药物治疗
根据病情，给予适当的止血药 、降颅压药、抗感染药等药物 治疗，以缓解症状、控制病情 。
给予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食 物，避免刺激性食物。
保持呼吸道通畅
协助排痰、吸氧，维持正常呼吸功能，预防 肺部感染。
预防并发症
定期翻身、拍背，预防褥疮和肺部感染等并 发症。
康复期护理要点
康复训练
根据病情制定个体化康 复计划，包括肢体功能 训练、语言康复和心理
辅导等。
调整生活方式
戒烟酒，保持良好作息 和饮食习惯，避免情绪
预防性抗生素使用
对于存在高危因素的患者 ，如长期卧床、意识障碍 等，可考虑预防性使用抗 生素。
褥疮的预防与处理
定期翻身
每2小时翻身一次，特别是 在骨突出部位放置软垫， 以减轻局部压力。
保持皮肤清洁
定期清洁皮肤，保持干燥 ，避免汗液、尿液和粪便 等刺激皮肤。
营养支持
保证患者的营养摄入，增 强身体抵抗力。
评估方法
通过量表评估患者的生活质量，包括生理、心理和社会功能等方面。
提高方法
根据评估结果，制定个性化的护理计划，提供康复训练、心理支持和营养指导 等措施，以改善患者的生活质量。
康复训练的方法与实施
康复训练方法
包括物理疗法、作业疗法、言语疗法等，针对患者的具体情况选择合适的训练方 法。
实施过程
脑出血诊治指南ppt课件
定期进行相关检查，评估恢复情况， 及时调整治疗方案。
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04 脑出血的手术治疗
手术指征与时机
手术指征
对于脑出血量较大、颅内压升高、脑疝形成的患者，应优先 考虑手术治疗。
手术时机
在脑出血发生后，越早进行手术治疗效果越好，但需要在患 者生命体征稳定的情况下进行。
手术方法与技巧
开颅手术
手术技巧
对于大量脑出血或脑疝形成的患者， 开颅手术是首选方法，可以迅速清除 血肿、降低颅内压。
在手术过程中，医生需要熟练掌握手 术技巧，如正确的手术入路、避免损 伤重要血管和神经等，以提高手术成 功率。
微创手术
对于少量脑出血的患者，可以考虑采 用微创手术，如立体定向血肿抽吸术、 内镜下血肿清除术等，创伤小、恢复 快。
手术后护理与康复
护理
手术后需要对患者进行密切的监护和 护理，包括监测生命体征、观察病情 变化、预防并发症等。
05
03
观察病情变化
密切观察患者的意识状态、瞳孔、生 命体征等变化，及时发现并处理并发 症。
04
控制颅内压
对于颅内压增高的患者，应适当控制 液体摄入量，使用脱水剂降低颅内压，包 括肢体功能训练、语言康复等。
预后评估
根据患者的具体情况进行预后评估， 制定相应的康复计划和生活指导。
脑出血诊治指南ppt课件
目 录
• 脑出血概述 • 脑出血的诊疗流程 • 脑出血的药物治疗 • 脑出血的手术治疗 • 脑出血的预防与护理
01 脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据出血部位可分为基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血和脊髓 出血等。
中国脑出血诊治指南
上消化道出血
脑出血可能导致应激性溃疡，引发上消化 道出血。
癫痫发作
脑出血可能引起癫痫发作，表现为意识丧 失、抽搐等。
03
脑出血的诊断技术
影像学诊断
CT
脑出血的敏感性和特异性高，是脑出血的首选检查方法
MRI
对脑出血后脑组织变化和并发症的诊断更加准确
实验室诊断
血常规
脑出血急性期可出现白细胞增高、中性粒细胞比例增加等炎症反应
职业疗法主要通过作 业疗法、手功能训练 和认知训练等方式， 提高患者的日常生活 活动能力和工作能力 。
言语疗法主要通过言 语治疗和吞咽训练等 方式，改善患者的言 语和吞咽障碍。
心理疗法主要针对脑 出血患者的焦虑、抑 郁等心理问题进行治 疗。
康复护理
康复护理是脑出血患者康复的保障，包 括体位摆放、被动活动、预防并发症和 心理支持等方面的护理。
心理支持主要包括对患者及其家属进行 相关知识的宣教，增强患者的信心，提 高其生活质量。
预防并发症主要包括预防肺部感染、预 防压疮和预防深静脉血栓等并发症。
体位摆放主要根据患者的具体情况，采 用适当的体位摆放，以预防肌肉萎缩和 关节僵硬等并发症。
被动活动主要通过按摩、被动运动等方 式，预防关节僵硬和肌肉萎缩等问题。
定期复查
脑出血患者应定期进行复查， 以便及时发现并处理潜在的健
康问题，降低复发风险。
心理干预
脑出血患者往往存在焦虑、抑 郁等心理问题，应进行心理干 预，提高患者的心理健康水平
。
THANKS
谢谢您的观看
06
脑出血的预防
一级预防
控制高血压
高血压是脑出血最重要的危险 因素，通过合理饮食、适量运 动和定期服药，可有效控制血
诊疗指南脑出血
脑出血
【诊断要点】
中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。
【鉴别诊断】
如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。
【治疗】
防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。
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一、防止出血加重
①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。
②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。
卡托普利：25～50mg 3次/日口服
心痛定片：5～10mg 3次/日口服急时可舌下含服
速尿：20～40mg 肌注或静注
利血平：1mg 3次/日肌注
二、降低颅内压，减轻脑水肿
20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴（肾功不全者慎用）也可与速尿交替使用。
地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。
脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。
三、改善脑缺氧
保护脑组织，可辅用能量合剂。
四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。
新版中国脑出血诊治指南护理课件
CONTENTS
目录
• 脑出血概述 • 脑出血治疗进展 • 新版中国脑出血诊治指南解读 • 脑出血护理要点 • 脑出血康复指导 • 脑出血预防与健康教育
CHAPTER
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
定时记录出入量，保持水电解 质平衡。
病情观察与记录
观察患者意识、瞳孔 、肢体活动情况，评 估病情变化。
及时发现并处理异常 情况，如血压升高、 头痛加剧、呕吐等。
记录患者生命体征、 出入量、水电解质平 衡情况。
并发症预防与处理
预防肺部感染、尿路感染等并发 症。
及时发现并处理并发症，如应激 性溃疡、下肢深静脉血栓形成等
。
对症处理，如控制血压、降低颅 内压等。
CHAPTER
05
脑出血康复指导
康复评估
01
全面评估
02
对患者的病情状况、认知功能、语言能力、肢体功能等进行全面评估 ，了解患者的具体情况，为后续康复训练提供依据。
03
定期评估
04
在康复过程中，定期对患者的恢复情况进行评估，以便及时调整康复 方案，提高康复效果。
临床表现与诊断
临床表现
头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等，严重者可出现昏迷、呼吸困难 等症状。
诊断
根据临床表现、头部CT扫描或MRI检查可确诊。CT扫描可显示血肿部位和大小 ，有助于指导治疗和 Nhomakorabea估预后。
CHAPTER
02
脑出血治疗进展
药物治疗
01
02
03
药物治疗原则
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)【概述】脑出血是指原发于脑实质内的出血，故称为自发性脑出血；高血压性小动脉硬化和破裂是本病最常见的原因，故也称作高血压性脑出血。
脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用，以及肿瘤和脑梗死为其他的脑内出血原因。
自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑室等。
【临床表现】1、一般症状1)急性起病并出现局灶性神经功能缺损，一般可于数小时内达高峰。
个别患者因继续出血和血肿扩大，临床症状进行性加重，持续时间6～12小时。
2)除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障碍。
意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。
3)头痛和呕吐是脑出血最常见的症状，通常为颅内压增高的表现。
4)血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。
血压增高和心跳及脉搏缓慢同时存在，往往是颅压增高的重要指征。
5)脑出血者可出现癫痫发作，癫痫发作多为局灶性和继发性全身发作。
以脑叶出血和深部出血最多见。
2、局灶症状和体征：局灶症状与血肿的部位相关，但定位诊断的准确性不如神经影像结果。
1)壳核出血：常见，多为外侧豆纹动脉破裂所致。
血肿可局限于壳核本身，也可扩延累及周围脑组织。
血肿向内压迫内囊出现典型的临床表现，为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
急性期伴有两眼向病灶侧凝视，血肿位于优势半球可出现失语。
2)丘脑出血：若血肿较大，按血肿扩展的方向不同而出现不同的临床综合征：向外扩张侵及内囊，向内破入脑室，向下侵及下丘脑和中脑背侧，以及向上扩张侵及顶叶白质，因而出现各自相应的症状和体征。
但临床常见的临床表现以多寡为序有：轻偏瘫或偏瘫、半身感觉缺失、上凝视麻痹、瞳孔异常(瞳孔缩小和对光反射消失)、失语、疾病感缺失、眼球向病灶侧凝视(与壳核出血同)、偏盲和缄默。
3)尾状核出血：多见于尾状核头部，易破入脑室，临床表现多为急性发病的头痛、呕吐、颈僵直等脑膜刺激征，并伴有一定程度的意识障碍、短暂性近记忆力障碍，临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别。
脑出血治疗指南
①收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血
患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ类，A级证
优于180mmHg目标值”[18]。美国心脏协会／美国卒中协会（
AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对
降压目标值参考AHA/ASA2015版指南[19]
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
精品课件
我国对降压目标值参考AHA/ASA2015版指 南[19]，并结合中国实际情况建议：
多学科专家共识
1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患 者）； 2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底 节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑 出血患者）、脑叶（CAA患者）； 3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病； 4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血 管病变（选择1~2种检查）； 5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排 除颅内肿瘤。
关于降压目标，近来发表的急性脑出血强化降压实验（
INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性脑出血降压治疗试验（
ATACH）[14]、脑出血急性降低动脉压试验（ADAPT）[15-16]、脑出血
紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等临
床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下
，并维持至少24h）提供了证据。其中，INTERACT2研究证实了早期
强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往
180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织（ESO）《自发性脑
出血管理指南》（2014版）纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血发
病后6h内强化降压（1h内收缩压低于140mmHg）是安全的，且可能
2016脑出血指南
一、概述及分类脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25％～55％，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10％～15％。
ICH1个月死亡率高达35～52%[1-8]，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管变性（Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血（Primary ICH）、继发性脑出血（Secondary ICH）和原因不明性脑出血[9]；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（Moyamoya病）、静脉窦血栓形成等引起[9,10]，占ICH的15%～20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调查，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70％～80％[11]，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80％～85%。
辅助检查1、影像学检查影像学检查是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI 和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
2、脑血管检查脑血管检查有助于了解ICH病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。
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一、概述及分类脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%〜55%,而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%〜15%。
ICH1个月死亡率高达35〜52%[1-8], 6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管变性（Cerebral Amyloid An giopathy, CAA、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血（Primary ICH、继发性脑出血（Seco ndary ICH和原因不明性脑出血[9];美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（Moyamoya病）、静脉窦血栓形成等引起[9,10]，占ICH的15%〜20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调查，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并咼血压者可咼达70%〜80% [11]，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH 的80% 〜85%。
辅助检查1、影像学检查影像学检查是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT MRI 和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
2、脑血管检查脑血管检查有助于了解ICH病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。
常用检查包括CTA MRA、CTV MRV、DSA等。
3、实验室检查对疑似ICH患者都应进行常规的实验室检查排除相关系统疾病，协助查找病因。
最好同时完成各项手术前检查，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检查、心电图及胸部X线等检查；部分患者还可选择毒理学筛查、动脉血气分析等检查。
四、诊断根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合CT等影像学检查，ICH一般不难诊断。
但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准[18] ：（1）有确切的高血压病史；（2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；（3）DSA/CTA/MRA非除继发性脑血管病⑷早期（72小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强MRI检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病（5）排除各种凝血功能障碍性疾病五治疗内科治疗ICH患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复查头部CT，尤其是发病3小时内行首次头部CT患者，应于发病后8小时、最迟24小时内再次复查头部CT。
ICH的治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血；根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症[6] 。
1. 控制血压：急性脑出血患者常伴有明显血压升高，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了ICH患者残疾、死亡等风险。
急性脑出血抗高血压研究（ATACH和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT INTERACT龙三个研究［19-21］为ICH患者早期降压提供了重要依据。
研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对3 个月的病死率和致残率没有明显改善。
脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。
如因CUSHING反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。
1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等；1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素H受体阻滞剂，B1肾上腺素能受体阻滞剂等；2. 降低颅内压，控制脑水肿：2.1 抬高床头约30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流，降低颅内压。
2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。
镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升高。
常用的镇静药物有：二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等；2.3 药物治疗：若患者具有颅内压增高的临床或影像学表现，和/或实测ICP>20mmHg可应用脱水剂，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等），应用上述药物均应监测肾功能，电解质，维持内环境稳定；必要时可行颅内压监护。
3. 血糖管理：无论既往是否有糖尿病，人院时的高血糖均预示ICH患者的死亡和转归不良风险增高。
然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。
因此，应监测血糖，控制血糖在正常范围内。
4. 止血药：出血8 小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过48 小时。
对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。
5. 抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）。
6. 激素治疗：尚有争议。
高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。
如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。
7. 呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染。
怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。
8. 神经保护剂：脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议。
有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。
9. 体温控制：一般控制体温在正常范围，尚无确切的证据支持低温治疗。
10. 预防应激性溃疡：脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。
11. 维持水和电解质平衡：定期检查血生化，监测及纠正电解质紊乱。
12. 抗癫痫治疗：若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗。
无发作者是否用药预防癫痫尚无定论，不少外科医师主张对幕上较大血肿或幕上手术后患者进行预防癫痫治疗。
13•下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防：ICH患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免穿刺下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；可联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件。
外科治疗外科治疗ICH在国际上尚无公认的结论，我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。
1. 基底节区出血1.1 外科手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术1.1.1 颞叶钩回疝；1.1.2 CT、MRI 等影像学检查有明显颅内压升高的表现；（中线结构移位超过5mm;同侧侧脑室受压闭塞超过1/2;同侧脑池、脑沟模糊或消失，）1.1.3 实际测量颅内压（ICP）＞25mmHg。
1.2 手术术式和方法1.2.1 骨瓣开颅血肿清除术一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路，在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，抽吸证实为陈旧性血液或血凝块后，将颞中回或岛叶皮质切开或分离约0.5-1.0cm,用脑压板边探查边分离进入血肿腔，根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，个别血肿较韧难以吸出者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。
彻底清除血肿后检查血肿腔，若有活动性动脉出血可用弱电凝准确烧灼止血，一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可，确定血肿全部或基本清除且颅压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅结束手术。
如果术中脑组织水肿肿胀明显，清除血肿后颅压下降不满意，可适当扩大骨窗范围并作去骨瓣减压。
骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压，是较为常用和经典的手术入路。
1.2.2 小骨窗开颅血肿清除术；小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。
于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切口，长约4-5cm,在颞骨上钻孔1-2 孔，用铣刀铣成直径3CM 左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开。
在颞上回或颞中回脑针穿刺，确定血肿部位后作脑皮质切口，切口长约1cm，用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。
彻底止血且确认脑压不高，脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮。
1.3 手术要点无论采用何种入路和术式，都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤，应遵循以下注意事项：1.3.1 尽量显微镜下精细操作；1.3.2 要特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉；133脑皮质切口一般不超过2CM，保持无牵拉或轻牵拉操作，牵拉力度保持在40mmHg 以内。
1.3.4 轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围的脑组织和血管；1.4 术后处理1.4.1 血压控制：同内科治疗1.4.2 感染控制颅内感染：多与侵袭性操作有关(手术，钻孔，腰穿等)，一般术后3 天左右为高发期，症状多为头痛、持续性高热，脑膜刺激征阳性等，腰穿或引流管内脑脊液细胞学检查和细菌培养可以证实。
治疗可遵循以下原则：a) 选择有效及敏感抗生素b) 腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液c) 提高免疫力治疗 (主动或被动免疫治疗) d) 控制体温，预防继发性损害肺部感染：脑出血后意识不清醒患者，肺部感染发生率较高。
应注意肺部感染控制与呼吸道管理：a) 昏迷患者应考虑气管插管或气管切开b) 保持呼吸道通畅，防治肺部感染c) 怀疑肺部感染患者，早期痰培养及药敏实验，运用敏感有效抗生素治疗d) 加强全身营养支持。
e) 重视呼吸道管理，有效排痰，口腔护理，有呼吸功能障碍，氧饱和度下降者，尽早呼吸机支持。
1.4.3 体温控制：体温升高原因：a) 颅内血肿刺激：脑室内出血，蛛网膜下腔出血b) 感染：全身及颅内、肺部等各部位器官感染c) 中枢性高热：脑干丘脑出血或脑疝后，体温中枢功能紊乱。