社区服务中心居民服务需求调查问卷模板

社区服务中心居民需求调查问卷

尊敬的居民：

您好！

为了更好地做好社区居民服务社区服务中心对社区居民的服务需求进行问卷调查，本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，不会涉及您的隐私信息，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在中填写。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。

衷心感谢您的支持和协助！

社区服务中心

二○一五年二月

填表说明

①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。

②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。

③若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。

④填写问卷时，请不要与他人商量。

⑤如果需要协助请联系社工

一、基本情况

A1、您的性别？

1、男

2、女

A2、您的年龄？

1、18岁以下

2、18—30岁

3、31—40岁

4、41—50岁

5、51—60岁

6、61岁或以上

A3、您的文化程度？

1、初中及以下

2、高中、中专、技校

3、大专

4、本科

5、研究生及以上

A4、您的婚姻状况

1、未婚

2、已婚

3、离婚

4、丧偶

A5、您的户籍？

1、本地

2、外地

A6、您的月收入？

1、1501—2500元

2、2501—3500元

3、3501—4500元

4、4501—5500元

5、5501元或以上

A7、您现在的职业？

1、公职人员

2、私营企业主

3、个体工商户

4、商业服务人员

5、办事人员

6、工人

7、学生

8、无业失业人员 10、离退休人员

二、社区服务项目需求

如果您对建设社区综合服务中心有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！

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