下肢深静脉血栓形成后综合症文献汇报

• 查体：水肿程度、范围、分布，皮肤改变 如脂性硬皮病、白色萎缩、湿疹、皮炎、 溃疡等，另外注意腹股沟、大腿根部及下 腹部曲张静脉。 • 辅助检查：彩超、静脉造影。了解残余血 栓阻塞部位。
• Villalta 评分 • VCSS 评分
• 抗凝治疗： • 目前许多研究证实：同侧下肢反复发生 DVT与PTS发生密切相关，故合理抗凝，降 低DVT复发率亦降低PTS发生率 ； • 主要药物为华法林及低分子肝素，目前新 药有利伐沙班、阿加曲班等。
1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA,et al.Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality.Thromb Haemost2007;98:756– 64. 2. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J,et al.Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a three-part study.Arch Intern Med2001;161:2105– 9.
• 消除危险因素： • 已有研究证实：肥胖、吸烟是发生PTS的高 危因素，还有研究显示静脉疾病危险因素 与动脉硬化的危险因素一致。另外，凝血 指标过度波动也是DVT复发的危险因素。
• 药物治疗： • 常用药物为己酮可可碱和曲克芦丁，两者 可减低静脉淤血、改善血管壁通透性，缓 解水肿，促进溃疡愈合。另外，微粒化黄 酮（MPFF）也可促进溃疡愈合，三者均经 过大宗实验证实，ACCP建议对于溃疡患者， 应用微粒化黄酮+气压治疗+创面护理，较 顽固的病人可在此基础上加用芦丁类药物。 （地奥司明主要成分为黄酮）。
• 不是每一个PTS病人都需要置入支架，医生 应该根据患者临床严重程度、解剖/生理学 特征、并发症发生的风险以及患者的倾向， 来选择个体化治疗方案。
• •
•
临床严重程度： 常用CEAP分级、Villata评分、VCSS评分、 VEINES-QOL/Sym评分等量表对PTS进 行严重程度分级，一般选择CEAP评分在4 级以上者，对于3级病人，根据QOL评分， 亦可进行介入治疗。 支架是永久置入体内的，一定选择合适的， 并且预计能从中受益的病例，完善知情同 意书亦是很重要的步骤。
Biblioteka Baidu
• PTS的临床治疗是一个多层面的问题，治疗 方法多种多样，从保守治疗到介入以及手 术，不同PTS患者适用不同的治疗方案。 • 文章将PTS诊治分为五步。
• 病史很重要，重点是患者DVT首发时间、 采取的治疗方法以及反复次数 。采集病史 时注意以下几个方面：
a.DVT首发时间，复发次数及时间； b.是否合并症状性肺栓塞； c.是否存在可逆性危险因素（如大手术、巨大创伤、怀孕），还是无明显诱 因； d.目前是否存在其他DVT危险因素（如急性疾病入院、肿瘤、遗传性血栓形 成倾向、口服避孕药等）； e.抗凝药物种类及使用时间，是否采用溶栓治疗； f.是否置入下腔静脉滤器，滤器是否取出； g.压力治疗方法及使用时间； h.是否采用其他治疗PTS的方法； i.患者对该病的认知及治疗的依从性。
• 压力治疗： • 间歇气压治疗，每天4小时，压力40mmHg， 可明显缓解症状，促进溃疡愈合，ACCP推 荐对于严重水肿或溃疡病例使用此治疗。
• 功能锻炼： • 一项双中心前瞻性研究提示：有氧功能锻 炼可明显改善PTS症状，降低其Villalta评分。 • 仍需要进一步的循证医学证据。
• 溃疡护理: • 需要强调的是，即使给予很规范的治疗， 溃疡易于反反复复；促进溃疡愈合的关键 仍然是压力治疗。
下肢深静脉血栓形成后综合征
（Post-thrombotic syndrome,PTS）
贺新奇
深静脉血栓形成后综合征
• 是继发于下肢深静脉血栓的一种下肢慢性 静脉疾病。 • 平均每1000成年人中大约每年有1-2人会发 生下肢深静脉血栓[1]；至少有1/3病人进展 成深静脉血栓形成后综合征[2]。 • 表现为下肢水肿、沉重、破溃并迁延不愈。 • 许多前瞻性研究显示：决定DVT患者发病2 年后生活质量的首要因素为PTS的发生及严 重程度。
• PTS发生的两个重要解剖基础：血栓阻塞； 瓣膜破坏，包括深静脉瓣膜破坏及浅静脉 瓣膜破坏。 • 深静脉血栓形成并非浅静脉手术的绝对禁 忌症。 • 一项关于PTS的研究中，99条肢体再髂静 脉支架后进行浅静脉剥脱手术 ，术后患者 肿胀、沉重症状明显缓解，支架4年通畅率 97%。
• •
•
有解剖和生理学基础： 充分彩超评估：如有以下表现应高度怀疑髂静 脉阻塞：a.下肢全肢体疼痛或水肿（类似于 DVT），日常有PTS症状；b.静脉性跛行；c.有 影像学证据的股总静脉和或髂静脉血栓病史；d. 彩超检查时股总静脉不能完全被压扁；和或e.彩 超多普勒下股总静脉频谱与对侧相比缺乏某些 相位。 另外股总静脉充足的血流也很重要，它是保持 支架通畅性的条件，故股总静脉无阻塞、无反 流的病例成功率高。
3. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141(4): 249 –256. 4. Brandjes DP, Bü ller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximalvein thrombosis. Lancet 1997;349(9054):759–762. 5. Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol 2004;23(3):206–212.
• ACCP的VTE诊治指南建议：对于有手术或 其他短暂诱因的DVT抗凝时限为3个月，不 能过长或过短；对于无明显诱因的DVT患 者抗凝治疗3个月后再次评估再决定是否继 续抗凝。对于复发DVT抗凝治疗需超过3个 月，正规抗凝治疗为低分子肝素和华法林 同时给予，5天后评估INR值并进行调整。
• 弹力袜治疗： • 3个独立中心的随机对照[3,4,5]研究显示：弹 力袜能把PTS发生的风险减低50%，然而一 旦PTS发生，其弹力袜治疗的获益则没有如 此显著。ACCP推荐使用。