艾森曼格综合症

艾森曼格综合症

艾森曼格征治疗现状

艾森曼格征是指由于肺血管阻力升高导致肺动脉压力上升，伴随双向或反向分流通过一个大的心内或心外的先天性心脏缺损。这是经由未被矫正的先天缺损体肺分流的结果。有几种先天性缺损伴随高风险的肺血管疾病，如室缺,动脉导管未闭,房室通道缺损.近三分之一的未行先心病矫治的病人,即指未做心脏手术或心脏移植或死于非心源性诱因,这些病人中的三分一死于肺血管疾病.

历史回顾1897年艾森曼格报道第一例后来被称为艾森曼格综合症的病例。这一例病人是一个有紫绀和体力活动受限的32岁男性。这一患者在一段时间的咯血后发展为充血性心力衰竭并最终死亡。后来的尸检证实一个巨大的膜部室间隔这一缺损伴有主动脉骑跨。其它内科医生后来描述这一情形超过下整个世纪。在1947年，Bei ng等人观察了5例病人并追加描述了全身水平的肺动脉压力的概念及解剖学定义。自那时期起艾征被定义为一个巨大的室间隔缺损伴肺动脉系统高压导致的反向心室内分流。

在1958年，Paul Wood描述这一复合征。通过一些不同类型病例包括心脏和大动脉的缺损，这些都导致肺动脉高压伴随肺血管阻力上升（>800dynes.s/cm5）。这一复合征于是被重命名为艾森曼格综合征。并被定义为系统水平的肺动脉高压。由于肺血管阻力上升伴随反响或双向分流，通过任何巨大的体肺分流例如一个病人伴随动脉导管未闭，也包含在这一定义内。这一新定义含有不可逆性或无法手术的这么一类有先天性心脏疾病的患者。

今天尽管我们对艾征的病理生理方面的理解和对此病的治疗已有了许多进步。但仍没有治疗措施能阻断此病的进展。一旦确诊为该病，除了进行肺脏移植或心肺联合移植。此病伴随很高的患病率和死亡率。

自然病程：

艾征自然病程有一个很大的跨度，尽管总的来讲，其生存率对于原发性肺动脉高压。大多数病人能生存到三到四个十年，而且尽管非常少但仍有报道个别病人生存到第七个十年。

当同时合并一个潜在的染色体畸形如21三体综合症，这种病人经常比没有染色体畸形的病例生存的时间短。在艾征作为一个主要的临床基本概念出现后，先天性心脏病的自然病史研究开始实施。第二次自然病史研究（1993）继1958～1969第一次疾病自然史研究（1993）支持艾征病人自其被诊断后仍有生存几个十年；及54％的病人（在98个未手术的室缺病人＋艾征）的病人在艾征被诊断后仍存活20年。

Clarson等在以前的研究中也支持这一观点。他们认为10～19岁艾征病人在被诊断后5年存活率95％；年龄超过20岁者5年存活率为56％。

目前尽管唯一的治疗这种疾病措施是肺移植或心肺联合移植；在过去的10年间几项进步已能促使病人获得更高的生活质量伴随着活动能力的提高。

病理生理学：

肺血管疾病的特征性标志为上升的肺血管阻力。而这也导致肺动脉高压。在有大量左向右分流的病人中，肺血管床遭受进行性剪切力。由于大的非限制性的缺损，使得肺动脉压与体循环收缩压一致。这导致组织病理学的改变，所表现出来的就是肺动脉高压，组织病理学改变包括动脉中层肥厚；内膜纤维化，丛状结构损坏。

在艾征病人，这种病理改变会因为通过上升，肺血管流量引起外周肌伸展从不同外周细胞和中间细胞在毛细血管前血管与肺血管内皮细胞的损害一样，这将导致一系列细胞水平的变化（涉及肺血管疾病的病原学）。例如环鸟苷酸和环腺苷酸，被变化的非内皮依赖性物质激活（异丙级肾上腺素、硝普钠）和内皮依赖性物质（乙酰胆碱）机制导致肺血管扩张。

伴随内皮的功能障碍，肺血管阻力上升并最终导致左向右分流减少。最终闭合当阻力显著提高，分流变为双向的，接着变为右向左。长远的看，有肺血管阻力上升的病人进行了缺损的病人情况比有同样损害但为进行修补的病人情况要差。

这可能与缺乏一种在左室与右室循环之间交通，而这种交通在处于肺动脉高压风险中的病人起一种“压力安全阀”作用。

为支持这一理论，以前研究证实艾征病人以右向左分流，也就是血液不饱和为代价来保持正常右房压。

另外，艾征病人的心输出量比原发肺动脉高压要大，从推测上讲是继发于压力安全阀的机理存在而出现的。（导致的）

诊断：

临床历史/症状

及时诊断巨大的体肺分流是阻止艾征的关键。在生后的头两年闭合缺损。不大可能导致肺血管阻塞性疾病.婴幼儿有巨大的非限制性的缺损,通常早期有充血性的心衰症状;也就是说体弱，多汗，呼吸急促，这是由于从左向右分流穿过心脏缺损上升的肺血流量引起的。持续暴露于从左向右分流的高切变应激多年之后，相对体循环而言，肺血管阻力的上升导致双向的分流，或右向左分流；紫绀紧随着出现，也可以很严重。在很少病例没有充血性心衰史或婴儿期的体弱多病。在这些孩子中反向分流可能，在这些在出生头两年

、艾森曼格综合征内科治疗：

1）吸氧治疗艾森曼格综合征睡眠过程中吸氧能延缓艾森曼格综合征患者红细胞增多症的进展；患者运动时氧需求量增加，而血液输送氧的能力不能相应增加，因此运动时吸氧对患者有益；右心衰患者安静时对氧需求也较大，也应给予吸氧治疗；在急性呼吸道感染时吸氧能防止低氧血症进一步加重。

2）洋地黄类药物治疗艾森曼格综合征尽管对右心衰患者是否应用强心药仍存在争议，但有报道表明对肺动脉高压合并右心衰患者应用洋地黄类药物可增加心输出量。对缺氧患者联合应用洋地黄和利尿剂应特别注意维持电解质的平衡，因为电解质紊乱会增加洋地黄中毒的危险。

3）利尿剂在艾森曼格综合征治疗中的应用对艾森曼格综合征合并右心衰竭的患者应用利尿剂可缓解肝脏淤血，减少血容量。但要避免利尿过度，因为有些患者需要一定前负荷才能维持有效心输出量。对红细胞显着增多的患者应警惕。利尿后血液粘滞度升高而增加中风或其他并发症的危险。

4）艾森曼格综合征抗凝治疗艾森曼格综合征由于严重缺氧可导致红细胞明显增多，并且活动受限导致血流不畅、右室扩大及肺血流缓慢等极易并发血栓栓塞，因而抗凝剂治疗可提高艾森曼格综合征患者的生存率、运动耐力和生活质量。

5）内皮素受体拮抗剂治疗艾森曼格综合征内皮素－１（ＥＴ－１）作为炎性介质促进粘附分子表达，使血管紧张度增加、血管收缩，刺激血管平滑肌细胞增殖、内膜纤维化。ＥＴ－１的这些作用经ＥＴＡ和ＥＴＢ受体介导。目前应用于临床的内皮素受体拮抗剂有ｂｏｓｅｎｔａｎ（波生坦）

6）前列环素类药物目前临床应用的前列环素制剂包括：静脉用依前列醇（ｅｐｏｐｒｏｓｔｅｎｏｌ）、皮下注射用曲前列环素（ｔｒｅｐｒｏｓｔｉｎｉｌ）、口服制剂贝前列环素、吸入制剂伊洛前列素。前列环素是花生四烯酸的代谢产物，主要由血管内皮细胞产生，是一种强力的血管扩张剂。前列环素与其受体结合后，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，从而发挥扩血管作用。研究表明，前列环素尚有抑制血小板聚集、血管平滑肌增殖的作用。

7）５型磷酸二酯酶抑制剂５型磷酸二酯酶抑制剂是通过抑制肺血管平滑肌细胞中磷酸二酯酶，增加肺血管中环磷酸鸟苷（ｃＧＭＰ）的水平，使内源性ＮＯ生成增多，从而高选择性地扩张肺血管，降低肺血管阻力，有效地降低肺动脉压力，增加心输出量。并且对体循环的血流动力学无明显影响。该类药物主要有：ｓｉｌｄｅｎａｆｉｌ（西地那非）、ｖａｒｄｅｎａｆｉｌ以及ｔａｄａｌａｆｉｌ。

8）一氧化氮（ＮＯ）环磷酸鸟苷（ｃＧＭＰ）是血管平滑肌重要调节因子，调节血管的紧张度、生长和构成。ＮＯ是内皮源性血管扩张剂，通过激活鸟苷酸环化酶，使ｃＧＭＰ浓度增加，从而发挥扩血管作用。

二、艾森曼格综合征介入治疗严重肺动脉高压常因右心衰竭而导致低血压、心律失常，甚至猝死。此时如合并心内右向左分流则可能延长存活时间，这可能与增加体循环心输出量和冠脉灌注，同时也减轻了右室压力有关。目前临床资料表明，对已出现明显肺动脉高压的房缺患者，关闭缺损，仍有利于促进右室缩小和改善右室功能，减轻临床症状。近年来已生产出带孔的国产房间隔缺损封堵器，在关闭缺损的同时保留少量分流以便缓解右心的压力。如有必要，在一段时间后还可以考虑对预留的小孔再行封堵。需要说明的是，目前国际上对艾森曼格综合征的介入治疗持肯定态度的不多，这可能是一个有益的探索，但需要更多的临床病例研究后才能得出结论这是否是艾森曼格综合征治疗的发展方向。