胃手术后功能性胃排空障碍的诊断与处理

【关键词】胃手术后功能性

功能性胃排空障碍（functional delayed gastric emptying FDGE）是指胃术后继发的非机械性梗阻，引起的以胃排空障碍为主要症状的胃动力紊乱综合征，亦称为胃瘫。是胃术后相对少见的近期并发症，易误诊为吻合口或输出袢的机械性梗阻，正确及时的诊治对避免盲目再手术、减轻患者痛苦有重要意义。本院自1998年1月至2003年12月胃手术224例，其中9例发生FDGE，发生率4.0%。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组224例患者，胃良性疾病151例，胃恶性疾病73例。施行毕Ⅰ式112例，毕Ⅱ式98例，胃空肠吻合14例。术后发生FDGE 9例，其中男7例，女 2例，年龄32～68岁。其中毕Ⅰ式组发病2例、毕Ⅱ式组6例、胃空肠吻合组1例。

1.2 临床表现

2例患者术后第3～7天时，胃管内引流出的胃液＞1000ml/d，夹闭胃管后即出现上腹饱胀、恶心、呕吐；4例于术后4～7d在拔出胃管、进流质饮食后1～2d出现上述症状；3例于术后第8～10天由流质改为半流质后出现上述症状。查体主要发现上腹部有轻压痛，振水声阳性，肠鸣音稍弱或正常，无气过水声。

出现症状后9例患者均经30%泛影葡胺造影发现残胃无蠕动，造影剂未通过吻合口；胃镜能顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠，胃镜检查吻合口均有不同程度的充血、水肿，残胃无蠕动或仅有微弱蠕动。

1.3 治疗及结果

予禁食、禁饮，持续性胃肠减压，温生理盐水洗胃，3L袋全静脉营养液行支持疗法，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡，间断输血、血浆。经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段或十二指肠远端进行肠内营养，每天滴入流质或瑞高（其为高代谢患者专门设计的肠内营养制剂），2例症状明显缓解，胃肠引流液明显减少，数日后胃功能恢复。6例患者使用红霉素7d，其中4例效果明显，2例无效。3例使用胃复安7d，10mg/d，静脉推注2～3次，胃排空功能恢复。4例患者应用西沙比利，均未见明显效果。

经手术综合治疗后，8例恢复，其中6例9～28d恢复，在第34天、第56天恢复各1例，平均22.4d。1例因并发严重肺部感染死亡。

2 讨论

FDGE的发病原因大多数学者认为与精神因素、术后腹腔感染、全身营养状况差、低蛋白血症、电解质紊乱、食物、甚至药物等因素有关。结合本组资料，作者认为除以上因素外还与手术方式、迷走神经损伤、吻合口水肿等因素有关。主要是腹部手术后，由于胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空［１］。此外，胃部分切除术切除了胃蠕动的最强部分，即胃窦及幽门，从而改变了胃动力；胃肠道的重建影响了胃肠机械活动的协调，从而造成胃肠道逆

蠕动，本组资料显示，毕Ⅱ式吻合术后FDGE的发病率明显高于毕Ⅰ式。术后的应激反应可造成胃肠道激素分泌和调节紊乱，胰高血糖素和促胰液素增多，胃泌素和胆囊收缩素减少；胰高血糖素增多等会使血糖明显增高。高血糖对胃动力有明显抑制作用，且与其升高的程度呈正比［２，３］。此外，胃手术可致迷走神经损伤、影响术后胃张力的恢复，降低了胃的储存和机械消化食物的能力，也增加了胃排空延迟的发生率、对FGDE的诊断并不困难，依据文献［４］进行诊断：（1）凡胃部分切除术后肠道功能已恢复，进食后再次发生胃潴留而需行胃肠减压，或术后7d仍需胃肠减压且24h胃液量＞1000ml；（2）X线胃碘造影证实胃无蠕动，并结合胃镜检查，排除吻合口机械性梗阻；（3）无明显水、电解质紊乱和酸碱失衡；（4）无引起胃排空障碍的基础疾病如糖尿病、结缔组织病等。

本组9例FDGE患者均经胃X线碘剂造影明确诊断。30%泛影葡胺作为造影剂，因这种造影剂不仅能了解吻合口，观察胃的蠕动以及排除输出段空肠梗阻等情况，而且在造影后容易被胃肠减压管吸出体外。对胃镜检查作者主张在术后2周左右进行，除了能进一步证实诊断、排除吻合口机械梗阻外，还对胃有机械性刺激。本组2例患者在检查后症状明显缓解。

胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段或十二指肠远端进行肠内营养，其优势显著，不仅可以提供营养支持，而且可以促进肠蠕动，改善肠道黏膜功能，减少肠源性感染。可适当使用皮质激素和温生理盐水洗胃，使残胃得到充分休息，减轻吻合口水肿，并应用制酸剂减少胃酸分泌。

促胃肠动力药物有红霉素、胃复安、西沙必利等，本组4例应用未见明显效果。目前多不提倡FDGE的再手术处理［５］。本组9例FDGE患者经非手术综合治疗后除1例死于肺部并发症外，其余均治愈，说明非手术综合治疗效果良好。

【参考文献】

1 蔡一亭, 秦新裕. 根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析. 中国实用外科杂志, 1999, 19(5): 338～340.

2 Barnett JL, Owang C. Serum glucose concentration as modulator of interdigestive gastric motility. Gastroenterology, 1998, 94 :739～744.

3 Ishiguchi T, Tada H, Nakagawa K, et al. Hyperglycemia impairsantro-pyloric coordination and delays gastric emptying in conseious rats. Auton Neutorsci, 2002, 95 : 112～120.

4 秦新裕. 胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系. 中国实用外科杂志, 1998, 18(3): 59.

5 Rabine JC, Barnett JL. Management of the patient with gastroparesis. J Clin Gastroenterol, 2001, 32 : 11～18.