房颤与脑卒中ppt

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栓子脱落后
75％到达脑动脉系统 23％到达外周循环 2％到达内脏器官
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慢性房颤起病最初几个月脑栓塞的危险性最大， 几年后仍有危险 每年的发生率为5％，终生发生率为35％ 常反复致脑栓塞， 2／3复发于首次发病后1年 之内
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风心病脑栓塞90％有房颤 二尖瓣狭窄者每年约有 4 ％发生脑栓塞，合并房 颤者危险性增加3—7倍，比正常人高18倍 栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱 落
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严重出血 (颅内, 需输血)
各试验总计
出血率 年出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% 阿斯匹林(325mg/d)
>75岁 中出血率 (SPAF-II)
华法令 (INR2-4.5)
严重出血 颅内出血
4.2% 1.6%
1.6% 0.8%
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AF发生时，心房有效收缩力减弱，左心耳与左 心房高峰顺行血流速度明显下降,左房内血流瘀 滞，易造成左心耳附壁血栓形成。
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心房纤维颤动与 脑卒中
内容
房颤概况 房颤与脑卒中 脑栓塞的表现 处理
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房颤的概念
心房各部位呈现一种快速紊乱的电活动---心房 肌不规则的颤 动--心房的频率可以达300-600 次/分 听诊：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短 绌 心电图：P波消失，房颤时代以不规则颤动波， 频率300~600次/分，R-R间期不规则
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危险因素
主要：老年、瓣膜性心脏病及充血 性心力衰竭
其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、 伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、各 型心肌病、心包炎、先天性心 脏病
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10150例患者中
老龄（５８.１％） 高血压（４０.３％） 冠心病（３４.８％） 心衰（３３.１％） 风湿性瓣膜病（２３.９％）
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(4)有其他脏器栓塞征象 (5)超声、CT或磁共振可发现心脏内有血栓 (6)MR显示单发或多发性脑梗塞，往往有出 血性梗塞
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值得重视的临床特征
发病特点： 活动者突发神经功能障碍 迅即达到高峰 逐渐进展或缓慢发病者仅占l0％左右
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值得重视的临床特征
（1）起病时意识 （2）发病时有抽搐 （3）起病时有头痛及恶心呕吐
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房颤的患病率
一般人群：大约为0.4%-0.8% 大于60岁：大约为3%-5% 大于80岁：可达10％
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房颤与脑卒中
缺血性脑卒中：
1.脑栓塞：房颤是最常见的原因，占半数以上 2.分水岭梗死：心房收缩功能丧失而致心输出量减 少（15-25%），继发局部脑血流量不足，导致 脑梗死
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脑出血
5%脑出血患者有房颤 因此，不能绝对认为房颤患者的脑卒中就是栓塞
但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠
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值得重视的临床特征
多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支 大脑前动脉10% 椎基底动脉栓塞l0％ 病变范围大、神经功能障碍严重、常无TIA先 兆 心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞 者甚罕见
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恶性大脑中动脉梗死
大脑中动脉（ MCA ）起始部或颈内动脉远端闭 塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧枝循 环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死， 从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而 死亡。这种脑梗死的病死率高达 80% ，因而被 称为“恶性大脑中动脉梗死（ malignant MCA infarction, mMCAI）
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起病6小时内CT检查阳性发现的敏感性和特异性 分别为36%和100% 临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为36%73%和45%-88%
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附壁血栓的检查
二维超声心动图 （经胸壁）： 发现4mm以上的心室内MT 观测左心房大小 二尖瓣运动 但用来确定左房内MT并不可靠
经食道：易发现心房MT
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心源性脑栓塞
主要特征： (1)突然发病，神经障碍即刻达到最重程度 (2)有心源性栓子来源 (3)大脑皮层或小脑有多处梗塞，病变累及多处血管 供血区
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次要特征
(1)CT显示出血性梗塞：早期仅约5％，7天后重复 扫描将有10％以上 (2)脑血管造影无脑动脉粥样硬化改变 (3)脑血管造影显示脑动脉闭塞突然消失征象
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心脏CT 优于二维超声心动图，可发现后者难于发现 的心房内MT
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脑动脉造影
(1)颈动脉及椎动脉无粥样硬化征象
(2)闭塞的血管及其分文无动脉粥样硬化征象
(3)一过性闭塞征(vanishing occlusion)，即 初次造影时的血管闭塞征象于重复造影时 消失，但应在起病后9天内造影，否则易 遗漏
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灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高（96.8% 和87.1%）. 可提示95%的可能性会发展为mMCAI
36Fra Baidu bibliotek
起病14（平均6.5±3.5）小时内MRI DWI检查， 发现入院时NIHSS评分大于20，MRIDWI显示病灶 大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的 强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94%
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影像学检查预测的可能性
早期CT平扫，MCA区低密度>67%或50%、大脑半 球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于 判断mMCAI的特异性为分别为100%, 93. 5%,100%, 96.7%,和 83.9%， 但敏感性不高（分别为45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,）
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一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者， 提示mMCAI的可能性较大 若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕 完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等 组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%，其 中昏迷只是最重要的死亡预测因子 入院时NIH评分高于20分 分者，发展为mMCAI的可能性 更大
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恶性大脑中动脉综合征(malignant MCA syndrome) 致命性大脑中动脉梗死（fatal MCA infarction） 占位性大脑中动脉梗死（space-occupying MCA infarction） 完全性大脑中动脉梗死
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发生率
Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3% 瑞士Lausanne脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性 脑卒中的7.6% 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%