大隐静脉曲张病历模板

XXXcx中心卫生院

科别外科病区床号6 住院号150121002

住院病历

姓名：XXX 职业：农民

性别：女工作单位：——

年龄：60岁住址：cx镇单集村

婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）

籍贯：江苏省赣榆县入院日期：2015-01-21，08:00

民族：汉族记录日期：2015-01-21，09:00

主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。

现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。

体格检查

T36.5℃P62次/分R18次/分Bp120/80mmHg 神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及

花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。

甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增

强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。

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科别外科病区床号6 住院号150121002

辅助检查

检查日期项目结果

2015-01-21 血常规WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L

2015-01-21 血糖 4.7mmol/L

2015-01-21 心电图正常心电图

入院诊断：双侧大隐静脉曲张

主治医师：XXX

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首次病程记录

2015-01-21,09:00

患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包

快10余年。于2015-01-21，08:00入院。

病历特点：（1）女性患者。（2）患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。（3）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS（-）。（4）辅助检查：血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。

入院诊断: 双侧大隐静脉曲张依据：病史、症状、体征、辅助检查。

诊疗计划：1．入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查；

2．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。

3、术后预防感染、活血化瘀治疗。

主治医师：XXX

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术后病程录

2015-01-21 19:00

患者于今日14:00入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约50ml，输液约1，400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。

XXX 2015-01-22 08:00 XXX院长查房

患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体：T 37.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。

/XXX 2015-01-23 08:00

患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。查体：T36.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背肿胀无明显好转。治疗同前。

XXX 2015-01-24 08:00

患者食纳精神好，查体：T36.6oc神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软。今日换药见各切口无红肿、无渗出，右足背肿胀明显减轻，治疗同前。

XXX 2015-01-27 08:00

患者一般情况可，未诉特殊不适。查体：T36.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背无肿胀。今日输液同前，输液完毕后出院，嘱术后12天拆线，不适随诊。

XXX

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手术记录

姓名XXX 性别女年龄60岁床号9住院号150121002

手术日期2015-01-21开始时间14:50结束时间17:30 全程03:20 术前诊断：双侧大隐静脉曲张

术中诊断：双侧大隐静脉曲张

手术名称：双侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术

手术者：李大光助手：XXX周正宇护士：单莉

麻醉方法：硬膜外麻醉麻醉医师：宋海玲

手术经过：

体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位方向长度：双侧下肢内侧