重症医学科核心制度实施办法

云南省第二人民医院

重症医学科十四项核心制度

重症医学科首诊负责制

一、严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，不得以任何借

口或方式推诿病员。

二、首诊医师对病员应以高度的责任心，及时、认真地进行诊治，严

密观察病情变化，做好各项记录。

三、首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医

师指导。

四、如确不属于首诊科室诊治的病员，应做好病史记录，请相关科室

会诊。

五、我科实行首班负责制，首班医师须完成新入室患者的初步诊疗工

作及病历书写，不得留给下一班医师，特殊情况须向科主任或三级医师请假。特别是白班不得将未完成的工作留给夜班；如夜班新收病人较多，或新收患者的同时有抢救等工作，或临近交班时间收治新入室患者，可视情况交部分工作给白班。

六、首诊医师必须负责完成对每个病人的诊疗工作，交班时患者情况、

诊治情况及下一步诊治计划及监测须认真交班，并有记录。

七、牵涉多科室病员，应积极请求各相关科室配合、协作，投入抢救，

任何人不得以任何理由推诿病员。必要时，汇报医务科或总值班以取得更多的医护人员的支援。

重症医学科三级医师查房制度

一、值班医师在接到接受病人（电话等）的通知后，立即做好收治

准备。对新入院病人，必须立即对病人进行病史询问，体格检查，并及时进行抢救治疗、作出当天诊疗计划，随后开出医嘱和各项检查申请单，最后写好病史及首次病程录。要求最好在入室4小时内完成。

二、住院医师应每天进行二次查房（上、下午）。对重危抢救病人，

要随时观察病情变化并及时处理，做好病程记录，必要时请上级医师协助处理。

三、主治医师应每日查房一次，对每一病人每周查房不少于三次，

并带领住院医师、进修医师和实习医生一起查房。对新入院病人要求在入院48小时内作出诊断。

四、主任医师、副主任医师查房每周一至二次（医疗查房、教学查

房），查房时应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医生和护士长参加。

五、各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、

检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。

六、上级医师查房意见、集体查房意见及大会诊讨论意见和小结，

住院医师应随时记录在病程录中。

七、节假日及双休日晨间查房由前一日值班医师与当天值班医师

共同负责。

八、对极危重症、多发伤、多种内科疾病、多器官功能不全加强、

新发严重病情的患者进行多学科查房，随后记录于病程中。

九、查房的内容：

a)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、

重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

b)主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新

入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

c)住院医师查房，要求先重点巡视最重危、疑难、待诊断、新入

院、手术后的病员，同时巡视病情有所稳定的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

重症医学科医嘱制度

一、具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。

二、必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围

三、的医嘱，应有提示功能。

四、医嘱一般在交班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应及时向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写，执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。

五、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代

号。

六、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后

方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士须复诵一遍，经医师查对确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。对护士的复述和核对，医师要认真配合。七、每一项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的

草率作风。

八、

九、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织

总查对一次。转抄、整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。

十、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄

于医嘱记录单和各项执行单上。

十一、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

十二、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。

十三、实习医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。

重症医学科临床输血管理制度

2012年

一、认真学习以下法律、法规、规范等，定期考核，考核成绩记入

个人的年终总评：

1)中华人民共和国献血法

2)医疗机构临床用血管理办法

3)临床输血技术规范

4)云南省第二人民医院临床输血技术实施细则

5)云南省第二人民医院紧急用血预案

6)云南省第二人民医院临床用血分级审核制度

7)输血不良反应

8)临床自体输血标准操作规程

9)互助献血的操作规程

10)医护人员用血指导

二、确实掌握输血的各种指征；对可输可不输的患者坚决不输，禁

止输安慰血；适合成分输血的患者，绝不给全血。

三、输血的执行严格按《云南省第二人民医院临床输血技术实施细

则》的要求来做：

四、临床医师负责输血的申请、输血同意书的签署和输血不良反应

的处理等

五、护士负责受检标本的采集和运送以及血液制品的查对领取与

输注、观察

六、医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评

价亲付款记入病历。

七、对新入科的医护人员进行与我科工作密切相关的岗前临床用

血知识培训及考核。

八、建立重症医学科用血登记表，内容包括，用血品质、数量及相

关评估指标输血前后变化，便于科室总结，提高用血的合理性。