临床思维教学胆道疾病
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
➢ 腹痛 ➢ 寒战、高热 ➢ 黄疸
肾绞痛 肠梗阻 壶腹癌和胰头癌
问题3：如该病人的B超所见为：肝内、 外胆管扩张，胆总管直径2.3cm,其内 有强回声，其后有声影，胆囊壁厚 0.4cm，其内也有两个强回声，其后有 声影。 应如何治疗？治疗原则？具体的手术术 式？
应如何治疗？治疗原则？具体的手术术式？
20%~40%的胆囊结石病人可终身无 症状，而在体检、手术或尸检时偶然发 现——静止性胆囊结石。
问题2：无症状的胆囊结石的 手术适应证
口服胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过2 cm 合并糖尿病者在糖尿病得到控制时 老年人和有心功能障碍者 多发的小结石
病例2：
一女性，38岁，近4年，经常在进食后， 特别是进油腻食物后出现上腹部隐痛不 适、饱胀、嗳气。有时出现阵发性上腹 部绞痛，伴肩胛部和背部疼痛。皮肤、 黏膜无黄染，腹软，无压痛。多次行胃 镜检查均正常。肝胆CT无异常所见。
问题1：该患者可能是什么疾 病？应该进一步做什么检查？
该患者可能是胆囊结石 应做肝胆B超
问题2：该患者如何治疗？
胆囊切除 开腹手术或腹腔镜胆囊切除
腹腔镜胆囊切除技术
腹腔镜技术的发展史
1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔 1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查 1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy” 1918年Goetze报道使用气腹针 1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹 1938年Veress发明带弹簧穿刺针 1960年Karl Storz发明冷光源 1963年Semm设计了气腹机
胆总管探查取石图示
问题5：如何减少不必要的胆 管探查
术中经胆囊管行胆管造影
病例3
一女性，39岁，上腹痛、发热、黄疸 反复发作6年，每次发作时，在当地抗炎 治疗有所缓解。查体：皮肤、巩膜轻度 黄染，剑突下有深压痛。
问题1：此病例为进一步明确 诊断应首先做什么检查？
肝胆B超
问题2：该患者的诊断？何谓harcot 三联征?应与哪些疾病相鉴别？
临床思维教学胆道疾病
胆石症 (cholelithiasis)
病例1
女性，46岁，体检时胆囊内有直径1 . 5 cm的强回声，其后有声影，重力试验阳 性，胆囊大小3×8 cm，壁厚0. 2 cm。 病人从未有过任何症状。查体无任何体 征。
问题1：对于该病人应如何处理？
对于该病人不需要立即手术，但需要 观察和随诊。
先闭管1、2天，如无任何不适，行经T管 胆管造影，无异常发现，造影24小时后， 闭管2、3天，仍无症状，可拔除T管。
如T管造影疑有结石残留，则保留T管6周 以上，行纤维胆道镜检查。
病例4
一女性病人，67岁，10年前因胆囊 结石，胆管结石，行胆囊切除，胆道探 查，T管引流，术后恢复较好。近半年来 经常出现上 腹部阵发性绞痛，疼痛向右 肩背部放射，有时寒战、发热，出现过 黄疸。B超提示胆总管内有结石。
腹腔镜的发展史
1966年制造出第一套Hopkins内镜 1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术 1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像 1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜 胆囊切除术 1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆 囊切除术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术
急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis)
急性非结石性胆囊炎acute acalculous cholecystitis)
慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)
胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)
问题1：该病人的最佳治疗手 段应ຫໍສະໝຸດ Baidu择什么？
经内镜下括约肌切开取石术
病例5
一女患者，43岁，在8岁时，因胆道蛔 虫，胆道感染手术治疗，具体情况不详。 近3年，反复出现上腹部不适，发热。B 超及CT均提示胆总管内有结石，胆囊结 石，胆囊壁厚，肝左外叶胆管扩张，内 有多个结石，肝左外叶萎缩，有炎症改 变，肝右后叶有结石。
手术治疗 原则：
术中尽量取尽结石 解除胆管狭窄和梗阻去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅
胆囊切除，胆总管切开取石，胆管探查， T管引流
问题4：如何减少结石的残留率？
术中胆管造影 术中B超 术中纤维胆道镜检查
问题5：该病人手术后影注意 观察什么？
胆汁的量 颜色 性质 有无沉淀
问题6：该病人术后两周左右 应对T管做什么处置？
问题4：胆囊切除时，胆管探查的指征？
术前证实或高度怀疑胆总管结石
梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史 反复发作胆绞痛、胆管炎 胰腺炎病史 术中胆管造影证实有结石，胆管梗阻或胆管扩张
术中扪及胆总管有结石、蛔虫或肿块
胆总管扩张直径在1cm以上，管壁明显增厚 胆囊结石小，可进入胆总管内 有胰腺炎表现 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
摄像机
腹腔镜手术的仪器设备及器械
视频设备
腹腔镜 源于Hopkins1952年发明的杆状透镜 常用的是5mm和10mm两种
冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡
监视器
录像机
气腹的建立
直接穿刺法、开放法和闭合 法 开放法(Hasson法)最安全， 适合腹内粘连者 闭合法应用最广泛，使用 Veress针穿刺安全性相当高
问题1：该患者的治疗应采取 什么样的方案？
胆囊切除，左外叶切除，胆总管切开 取石，胆道探查，术中行胆道镜检查并 取石；术中B超，如肝右叶的结石在肝表 面，则行肝脏切开取石，同时冲洗胆道。 胆道下端如无狭窄，则T管引流；如胆管 下端狭窄，则行胆管空肠Roux-Y吻合。
胆道感染
胆囊炎
急性胆囊炎（acute cholecystitis)
Veress Needle
冲洗吸引装置
电刀电凝器
电刀电凝器 单极和双极两种 单极电凝 止血可靠、组织损伤大、 产生烟雾大 双极电凝 止血可靠、组织损伤小、 烟雾少等优点
问题3：腹腔镜胆囊切除的禁忌症？
疑有癌变者 合并原发性胆管结石及胆管狭窄 腹腔内严重感染及腹膜炎 腹腔广泛粘连 合并妊娠 出血倾向及凝血功能障碍 严重心肺等重要脏器功能障碍
肾绞痛 肠梗阻 壶腹癌和胰头癌
问题3：如该病人的B超所见为：肝内、 外胆管扩张，胆总管直径2.3cm,其内 有强回声，其后有声影，胆囊壁厚 0.4cm，其内也有两个强回声，其后有 声影。 应如何治疗？治疗原则？具体的手术术 式？
应如何治疗？治疗原则？具体的手术术式？
20%~40%的胆囊结石病人可终身无 症状，而在体检、手术或尸检时偶然发 现——静止性胆囊结石。
问题2：无症状的胆囊结石的 手术适应证
口服胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过2 cm 合并糖尿病者在糖尿病得到控制时 老年人和有心功能障碍者 多发的小结石
病例2：
一女性，38岁，近4年，经常在进食后， 特别是进油腻食物后出现上腹部隐痛不 适、饱胀、嗳气。有时出现阵发性上腹 部绞痛，伴肩胛部和背部疼痛。皮肤、 黏膜无黄染，腹软，无压痛。多次行胃 镜检查均正常。肝胆CT无异常所见。
问题1：该患者可能是什么疾 病？应该进一步做什么检查？
该患者可能是胆囊结石 应做肝胆B超
问题2：该患者如何治疗？
胆囊切除 开腹手术或腹腔镜胆囊切除
腹腔镜胆囊切除技术
腹腔镜技术的发展史
1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔 1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查 1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy” 1918年Goetze报道使用气腹针 1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹 1938年Veress发明带弹簧穿刺针 1960年Karl Storz发明冷光源 1963年Semm设计了气腹机
胆总管探查取石图示
问题5：如何减少不必要的胆 管探查
术中经胆囊管行胆管造影
病例3
一女性，39岁，上腹痛、发热、黄疸 反复发作6年，每次发作时，在当地抗炎 治疗有所缓解。查体：皮肤、巩膜轻度 黄染，剑突下有深压痛。
问题1：此病例为进一步明确 诊断应首先做什么检查？
肝胆B超
问题2：该患者的诊断？何谓harcot 三联征?应与哪些疾病相鉴别？
临床思维教学胆道疾病
胆石症 (cholelithiasis)
病例1
女性，46岁，体检时胆囊内有直径1 . 5 cm的强回声，其后有声影，重力试验阳 性，胆囊大小3×8 cm，壁厚0. 2 cm。 病人从未有过任何症状。查体无任何体 征。
问题1：对于该病人应如何处理？
对于该病人不需要立即手术，但需要 观察和随诊。
先闭管1、2天，如无任何不适，行经T管 胆管造影，无异常发现，造影24小时后， 闭管2、3天，仍无症状，可拔除T管。
如T管造影疑有结石残留，则保留T管6周 以上，行纤维胆道镜检查。
病例4
一女性病人，67岁，10年前因胆囊 结石，胆管结石，行胆囊切除，胆道探 查，T管引流，术后恢复较好。近半年来 经常出现上 腹部阵发性绞痛，疼痛向右 肩背部放射，有时寒战、发热，出现过 黄疸。B超提示胆总管内有结石。
腹腔镜的发展史
1966年制造出第一套Hopkins内镜 1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术 1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像 1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜 胆囊切除术 1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆 囊切除术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术
急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis)
急性非结石性胆囊炎acute acalculous cholecystitis)
慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)
胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)
问题1：该病人的最佳治疗手 段应ຫໍສະໝຸດ Baidu择什么？
经内镜下括约肌切开取石术
病例5
一女患者，43岁，在8岁时，因胆道蛔 虫，胆道感染手术治疗，具体情况不详。 近3年，反复出现上腹部不适，发热。B 超及CT均提示胆总管内有结石，胆囊结 石，胆囊壁厚，肝左外叶胆管扩张，内 有多个结石，肝左外叶萎缩，有炎症改 变，肝右后叶有结石。
手术治疗 原则：
术中尽量取尽结石 解除胆管狭窄和梗阻去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅
胆囊切除，胆总管切开取石，胆管探查， T管引流
问题4：如何减少结石的残留率？
术中胆管造影 术中B超 术中纤维胆道镜检查
问题5：该病人手术后影注意 观察什么？
胆汁的量 颜色 性质 有无沉淀
问题6：该病人术后两周左右 应对T管做什么处置？
问题4：胆囊切除时，胆管探查的指征？
术前证实或高度怀疑胆总管结石
梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史 反复发作胆绞痛、胆管炎 胰腺炎病史 术中胆管造影证实有结石，胆管梗阻或胆管扩张
术中扪及胆总管有结石、蛔虫或肿块
胆总管扩张直径在1cm以上，管壁明显增厚 胆囊结石小，可进入胆总管内 有胰腺炎表现 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
摄像机
腹腔镜手术的仪器设备及器械
视频设备
腹腔镜 源于Hopkins1952年发明的杆状透镜 常用的是5mm和10mm两种
冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡
监视器
录像机
气腹的建立
直接穿刺法、开放法和闭合 法 开放法(Hasson法)最安全， 适合腹内粘连者 闭合法应用最广泛，使用 Veress针穿刺安全性相当高
问题1：该患者的治疗应采取 什么样的方案？
胆囊切除，左外叶切除，胆总管切开 取石，胆道探查，术中行胆道镜检查并 取石；术中B超，如肝右叶的结石在肝表 面，则行肝脏切开取石，同时冲洗胆道。 胆道下端如无狭窄，则T管引流；如胆管 下端狭窄，则行胆管空肠Roux-Y吻合。
胆道感染
胆囊炎
急性胆囊炎（acute cholecystitis)
Veress Needle
冲洗吸引装置
电刀电凝器
电刀电凝器 单极和双极两种 单极电凝 止血可靠、组织损伤大、 产生烟雾大 双极电凝 止血可靠、组织损伤小、 烟雾少等优点
问题3：腹腔镜胆囊切除的禁忌症？
疑有癌变者 合并原发性胆管结石及胆管狭窄 腹腔内严重感染及腹膜炎 腹腔广泛粘连 合并妊娠 出血倾向及凝血功能障碍 严重心肺等重要脏器功能障碍