颈脊髓损伤后低钠血症

①低钠血症, 血钠< 130 mmol/L ②血浆渗透压降低伴尿渗透压升高,血浆渗透压 < 270 mmol/L, 尿渗透压大于血浆渗透压 ③尿钠> 30 mmol/L ④临床无脱水、水肿 ⑤心、肾、肝、甲状腺、肾上腺功能正常 此外,经严格限水后,临床症状减轻有助于诊断
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CSWS是指继发于急、慢性中枢神经系统损 伤,肾脏保钠功能下降,血容量没有增加而引 起的低钠血症,发生于脑外伤后
早期及轻度低钠血症时未能有效地限制水的 摄入和及时补充钠而导致血钠的降低
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⑥认识不足
未根据病情调节并补充电解质，加重 了水的潴留和低钠血症的发展
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诊断和鉴别诊断
SIADH 由Chwar 于1957 年首次提出 1967 年Batter 和Schwartz 提出诊断标准
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SIADH还是CSWS
临床很难区分 均表现为多尿、高尿钠、低血钠等症状,但治
疗方法却完全不同 前者应限水,每天限制在800～1 500 ml,所缺
钠盐以补充高渗盐水为主,并辅以速尿静推 后者必须大量补液扩充血容量,在此基础上再
补充丢失的钠盐 前者是水潴留而后者是水丢失过多
急性颈脊髓损伤后低钠血症
Hyponatremia after acute cervical spinal cord injury
百度文库
脊柱中心 蔡卫华
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病例回顾
患者×××,男,33岁,因“颈部外伤后四肢活动、感觉障 碍3日”入院,诊断为“C7骨折脱位伴全瘫”,入院后发 现血钠128.4mM,并出现轻度的精神症状,予补钠 （0.9% NaCl 500ml+10%NaCl 30 ml),未限水,定期 查血钠，发现更低,波动于118.6～128mM之间,并出 现精神症状
继发于急、慢性中枢神经系统损伤 肾交感神经受到抑制 肾脏保钠功能下降 肾性失水失钠 低血容量性低钠血症
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③交感神经抑制为主
颈椎损伤导致交感神经抑制，发生一系列的 植物神经功能紊乱
引起肾小球旁器合成、释放肾素减少，通过 肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血浆醛 固酮水平下降，致肾性排钠增多而出现低钠 血症
1000～1500 ml外, 还需额外补充3%NaCl 100～200 ml
血钠< 120 mM（重症）, 每日液体入量应控制在800 ml左右,并以3%～5%NaCl 200～300 ml输注并控制 输液速度为0. 5 mM在/治h疗,同过时程静中应注速尿40～80 mg/d以 排尿利水和依减据轻患脑者水的肿血钠恢复程度调整补液,
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④早期治疗不当
在治疗急性颈椎损伤的过程中，特别是合并 头颅外伤时，因颅内压升高，临床应用脱水 剂和强利尿剂不当，导致低钠血症
早期输入大量低或等渗液体
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⑤摄入不足
食欲降低，钠摄入量减少，出现低钠血症
禁食、绝对卧床或进食姿势改变 胃肠道蠕动减弱 疼痛的刺激 精神上的创伤
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低钠血症相关因素
与颈髓损伤的平面 与是否合并颅脑损伤 与颈髓损伤的程度有关 与合并感染、使用呼吸机有关
颈髓损伤程度越重,SIADH发生率越高 血钠越低,临床表现越严重、越复杂 低血钠严重程度与颈髓损伤程度及发热有关,且治疗上血钠恢复较缓慢
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低钠血症对病情的影响
颈髓损伤常合并颅脑损伤，下丘脑受到刺激 颈髓损伤后迷走神经支配占优势
瘫肢平面以下血管张力低下，患者有效血容量减 少，血压降低，刺激压力感受器
以上三者均使ADH分泌增加，肾小管对水 重吸收增加，引起稀释性低钠血症（高血容 量性低钠血症）
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②脑盐耗综合征
(cerebral salt wasting syndrome , CSWS)
后期限制液体输入量,监测血钠、尿钠、血尿渗透压,并
以2～3% NaCl 150～300 ml输注/日,2w后血钠开始
回升,精神症状消失
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①抗利尿激素分泌异常综合征
(Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH)
特别要强调的是
试验可能加重病情，故不管是补液或限液试验，
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发现低钠血症后
应进一步监测尿钠、血渗透压、尿量及中心静脉压 实验室检查发现以下症状: (1)低钠血症;(2)尿钠升
高;(3)血渗透压下降;(4)多尿而尿比重正常;(5)中心 静脉压下降 此时，不管临床有否出现水中毒症状即可初步诊断 csws，补液补钠后病情改善或实验室指标好转可进一 步支持诊断
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SIADH与CSWS鉴别
区别两者最简便方法是 检查中心静脉压 试验性治疗确诊
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试验性治疗
1.补液试验:应用等渗盐水静脉滴注,如症状 改善,则为CSWS ,如无改善,则为SIADH
2.限制液体试验:在病情许可的情况下,应用 限制液体试验,如血浆渗透压增加,尿钠排出 减少,则为SIADH;如症状加重则为CSWS
低钠血症主要表现为精神萎靡、意识淡漠、嗜 睡、幻听、幻视等精神症状
可有烦躁不安、惊厥、抽搐、牙关紧闭，或食 欲缺乏、恶心、呕吐、多尿等
这些表现易被颈髓损伤本身症状所掩盖 如果对颈髓损伤后低钠血症缺乏认识，没有及
时处理，有可能导致严重后果
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颈髓损伤继发的低钠血症，不但可引起脑水 肿和脑缺血，也可导致脊髓水肿、缺血，从 而加重脊髓损伤，给颈髓损伤的治疗带来更 大困难
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在具有相关危险因素的患者中，应密切观 察，预防并及时治疗低钠血症
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治疗
急性颈椎损伤患者伤后可出现低钠血症, 应引起临床重视
有效防治、及时发现、及时治疗 部分低钠血症非常顽固，难以短时间内
纠正
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SIADH的治疗
缓慢发生、血钠在125～134 mM（轻型）,适当限水 血钠> 120 mM （中度）, 除控制每日液体入量在