浅谈伤寒论六经与方证思想及在临床中的运用

❖ 7.六病说 刘绍武认为：“在《伤寒论》的原著中找不到‘六经’立论的有力依据。相反
地倒有137个条文在谈‘病’，这些条文明白地指出为‘太阳病’、‘阳明病’， ……况且各篇之标题就是称‘病’而非‘经’的，依照原著，称作‘六病’在学习 中反倒觉得明白畅晓，应用上敏捷方便。”并强调“经”与“病”的概念有本质区 别：“六经是生理的，其循行有固定的线路，虽无病，其存在依然；《伤寒论》的 六病是病理的，是人为的划分证候类型的方法，无病则‘六病’不复存在。”
❖ 重要的是《内经》给出了从病因到治法的完整链条；
❖ 尤其是，《内经》对于病因与症状之间的关系，对于病因、 病机、生理、病理的研究完整而深刻。因此。内经影响了此 后的医学，金元以来的时方无疑属于内经体系，历代以内经 解伤寒的医家也试图融合此二者。
仲景为何不采用内经体系
❖ 从两种学术的年代先后来看，内经在前，伤寒论在后，根据一般学术发 展的时间先后关系，在后的《伤寒论》应该是对《内经》的继承和发展 ，而不是倒退。
阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴 止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已 矣。
陆渊雷的观点
热论与本论不同，约之得三端： ❖ 热论一日传一经，六日遍六经，周而复始，故七日复为太阳。本
论则六七日传一经，一再传后，或愈或死，绝不周环，异一也。 ❖ 热论太阳传阳明，阳明传少阳，绝无例外。本论则太阳传少阳，
浅谈伤寒论六经与方证思想 及在临床中的运用
引子
学中医难否？成名医难否？
《此事难知》 ---元·王好古 《医学实在易》 ---清·陈修园
疑问和困惑
中医临床的核心
阴阳 五行
脏腑 经络
？
经方 体系
规范与标准
学中医当从经方入手
❖“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳。” ---元·朱丹溪
❖“仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科。” ---清·柯韵伯
足太阴脾、手太阴肺； 足少阴肾、手少阴心； 足厥阴肝、手厥阴心包； ❖ 三阳是指： 足太阳膀胱、手太阳小肠； 足阳明胃、手阳明大肠； 足少阳胆、手少阳三焦。 ❖ 这里的六经(三阴三阳)实质是指五脏六腑(六脏六腑)及其十 二经络。
《伤寒》的六经概念，不是脏腑经络概念，而是八纲概念， 实为六经病提纲： ❖ 三阳病是指：
❖ 《伤寒论》为何不采用《内经》的方法而要另外创立一套呢？只能有一 个解释，张仲景看到了《内经》方法的问题和不足。那《内经》不足在 哪里呢？
❖ 《内经》那种与病因相关的诊疗法，必须依靠症状去推测，一来复杂， 二来还存在不确定性。因此，可能这是张仲景要做改进的原因。
伤寒论的诊治体系
部位 症状
病性
治法 药方
少阳传阳明，有太阳径传阳明者，绝无阳明反传少阳者，异二也。 ❖ 热论之三阳经，在本论皆为太阳证，其三阴经，在本论皆为阳明
承气证，而本论之少阳与三阴，为热论所不言，异三也。 热论所说传变之型，不特异于本论，亦为临床所不见。
---民国·陆渊雷《伤寒论今释· 卷一》
六经概念不同
《灵枢 ·经脉篇》 ❖ 三阴是指：
中医临证思维解构
❖ 内经体系：理法方药
❖ 经方体系：六经方证
人类的本能：复杂问题简单化
❖ 复杂问题=简单问题+简单问题+…… ❖ 医学问题=复杂问题
早期诊治疾病：经验
部位
症状
药方
❖ 单证：单药 ❖ 复合证：基本方 ❖ 复杂病：合方
内经的诊治体系
病因
部位
症状
病性
治法
药方
1.外感 2.内伤 3.内外 因联合
明经主肌肉，少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阴经主血脉，厥阴经主筋膜。太阳 内部主胸中，少阳内部主膈中，阳明内部主中脘，太阴内部主大腹，少阴内部主小 腹，厥阴内部主少腹。”并将胸腹部位亦分属六以利于辩证。
➢ 5.八纲说 日·喜多村直宽说：“本经无六经宇面，所谓三阴三阳，不过假以标表里寒热
虚实之义，因非脏腑经络相配之谓也。……凡病属阳、属热、属实者，谓之三阳； 属阴、属寒、属虚者，谓之三阴。细而析之，则邪在表而热实者，太阳也：邪在半 表里而热实者，少阳也；邪入胃而热实者，阳明也。又邪在表而虚寒者，少阴也； 邪在半表里而虚寒者，厥阴也；邪入胃而虚寒者，太阴也。”国内陈逊斋、胡希恕 、冯世纶等亦从此说。而张琪等则反对此说，认为是认识上的倒退。
太阳病即第1条：“太阳之为病，脉浮、头顶强痛而恶寒。” 其证为在表的阳证，此之太阳不同于足太阳膀胱，更不同于 手太阳小肠；
阳明病即第180条：“阳明之为病，胃家实是也。” 其证为在里的阳证，虽有阳明名，但不同于足阳明胃(脏腑 经络足阳明有胃家虚，这里但为胃家实)，亦不同于手阳明大 肠。；
少阳病即第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。” 其证为在半表半里的阳证，虽有少阳名，但不同于足少阳胆， 也不同于手少阳三焦；
伤寒论的“误读”
尽管业内的人士都在说着《伤寒论》，但是 未必都认真地读过和读懂《伤寒论》。这是因为 《伤寒论》研究史上的“误读传统” 。
------李心机《伤寒论疑难解读》
正本清源
六经
医经
经方
房中、神仙
《素问·热论》六经观
❖ 伤寒一日，巨阳受之。故头项痛，腰脊强。 ❖ 二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。 ❖ 三日少阳受之。少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受
治则不同
❖ 《素问·热论篇》：“帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之通其 脏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已，其满三日者， 可泄而已”，即笼统谓三阳病用汗法，三阴病则用泄法，强 调三日为期。
❖ 《伤寒论》强调病在表，即属太阳、少阴者可汗，且不论几 日；病属少阳治用和解；病属阳明治用清热(吐、清、下)； 病属少阴治用温阳发汗；病属太阴治用温里；病属厥阴治用 温阳和解(温下清上)。这里可知，《伤寒》的少阳、阳明忌 用汗法；太阴、厥阴忌用汗法、泄法；而《内经》的三阳三 阴皆用汗泄法。
➢ “《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之 处亦为六经，凡读《伤寒论》无不于此致力，凡注 伤寒者亦无不于此致力。”
---民国·恽铁樵《伤寒论研究》
➢ 六经研究的学说多达41家
---北京中医药大学王庆国
六经之争
➢ 1.经络说 宋·朱肱首次提出“六经”的概念，并指出：“治伤寒者先须识经络，不识经
➢ 3.标本中气说 此说源于《内经》，后由张隐庵、陈修园、唐容川等发挥，用六气特点解释伤
寒六经，故亦称“六气说”。如陈修园《伤寒论浅注》：“六气之本标中气不明， 不可以读伤寒论。”刘渡舟指出：“讲求六经标、本、中气化学说时，首先要建立 三者之间的有机联系。”
➢ 4.形层说 清·俞根初把人体分成六个层次，说明病邪浅深与进退：“太阳经主皮毛，阳
➢ 6.症候群说 此说受西医学理论影响，首先由陆渊雷提出：“太阳、阳明等六经之名，……
指热病之证候群，为汤液家所宗。” 50年代黄文东、金寿山、盛国荣、昌敦厚、何 云鹤、孙宝楚等皆执此说。如黄文东曰：“所谓六经，就是太阳、阳明、少阳、太 阴、少阴、厥阴，就这六个病型的症候群，利用分经辨症，及其诊断方法，以鉴别 表、里、寒、热、虚、实等种种轻重不同的情况，来运用汗、吐、下、和、温、清 、补、涩，以及针灸等种种不同的治法，这就是中医治疗伤寒的基本法则。”
➢ 2.脏腑说 明·李时珍在《本草纲目》中说：“麻黄汤虽为太阳发汗重剂，实为发散肺经
火郁之药也，桂枝汤虽为太阳解肌轻剂，实为理肺救肺之药也。”清·高学山在《 伤寒尚论辨似》中说：“足太阳与手太阴同治皮毛之合，则肺部所辖之胸中，原为 太阴阳气之公署。” 何志雄、鲁福安继承了 “脏腑说”观点，认为六经病的病理 变化是肺、心、胃、胆、脾、肝、肾等7个脏腑为基础的，而除此之外的病变都是延 伸的。
三部
虚实寒热 性质证状
阴阳虚实 寒热性质
热则寒之 寒则温之 实则泻之 虚则补之
温热寒凉 (相反)
六经病
隐含
《伤寒论》在《内经》基础上，对疾病的部位抽象为三部，对三部上的虚实寒热性
质的症状进行规范化与标准化，因此，使得病性只与部位及其特征症状相关，而与 具体的病因脱钩。
疾病的本质：正邪交争
❖ 凡病证，如桂枝汤之头痛发热汗出恶风等，多非疾病之本体 ，乃正气抵抗疾病之现象也。用药治病，非药力自能敌病， 助正气以敌病也。正气者，即西医所谓自然疗能也。疾病之 本体不可知，病证则显然可知。良医察其病证，知正气之欲 恶，从而助之以药力。病证除而疾病去，疾病之本体，虽不 问可也。
❖ 六经就是正邪交争在人体的表现，可以八纲来进行概括。
中医治疗的本质-因势利导
❖ 限于机体的自然结构，而势所必然地对病斗争的固定方式，以表、里、 半表半里的病位进行反应，若机体的机能亢进，则就有阳性的一类证候 反映于病位；若机体的机能沉衰，则就有阴性的一类证候反映于病位。
❖ 一句话，疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不解，斗争不已。 疾病的种类虽殊，而机体斗争的形式无异，此所以有六经八纲的一般地 规律反应。
❖ 三阴病是指： 太阴病即第275条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自
利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。” 其证为在里的阴证，虽有太阴之名，但不同于足太阴脾，也
不同于手太阴肺；
少阴病即第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。” 其证为在表的阴证，虽有少阴名，但不同于足少阴肾，也不 同于手少阴心；
其病，而未入于脏者，故可汗而已。 ❖ 四日太阴受之。太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。 ❖ 五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。 ❖ 六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。 ❖ 三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。 ❖ 其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少
六经表现的本质
❖ 中医所谓为表证者，即机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾 病而未得解除的形象；
❖ 中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管 道以解除疾病而当未得解除的形象；
❖ 中医所谓半表半里证者，即机体欲借诸脏器的协力作用，自呼 吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象。
厥阴病即第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中 疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”
其证为在半表半里的阴证，虽有厥阴名，但不同于足厥阴肝， 也不同于少厥阴心包。
传变不同
❖ 《素问·热论篇》所载，是根据脏腑功能及经络运行来论述。
❖ 《伤寒论》对疾病的传变，只是讲病位表里相传，即由表传 半表半里传里，或由表传里，或由半表半里传里，或由表传 半表半里再传里。不是讲脏腑、经络运行传变。
---民国·陆渊雷《伤寒论今释· 卷一》
《素问·评热病论》
❖ “人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉 而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热，复 热者，邪气也，汗者，精气也；今汗出而辄复热者，是邪胜 也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。”
❖ “屡有未治即愈的病，都不外是机体抗病斗争胜利的结果， 不过往往由于自然良能的有限，机体虽不断斗争而疾病竞不 得解，于是则机体与疾病交争的形式亦随时地反映出来。” ---胡希恕《伤寒论讲座》
阴阳
（虚、实 、寒、热 ）
（热则寒 之、寒则 温之、实 则泻之、 虚则补之 ）
对应各部 虚实寒热
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主药
内经的病性是综合了病因、部位(不同于伤寒论抽象的部位)、症状(不同于伤寒论 抽象的特征症状)得出的病性(与伤寒论病性相同)。
❖ 《内经》虽然没有给出具体药方，但是， 《内经》有完整 的治法，因此即使没有药方，等于给出了药方；
❖“医门之仲师，即儒家之宣圣。” ---清·陈修园
经方不流行的原因
不敢用 不想用 不会用
第一、二种人不是很多，更多的是第三种。
入门：难？易？
夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可 入，而使之茅塞如此，令学人如夜行歧路，莫之 指归，不深可悯耶？
---清·柯韵伯《伤寒论注·自序》
筑基功夫：六经
络，触途冥行，不知邪气之所在。” 《类证活人书》卷一专设经络图，示人经络循 行之路以辨六经病症。如“足太阳膀膀胱之经，从目内毗上头连于风府，分为囚道 ，下项并正别脉上下六道以行于背，……今头项痛，身体疼，腰脊强，其脉尺寸俱 浮者，故知太阳经受病也。”其后清代汪琥等亦从此说，近代程门雪、现代刘渡舟 及《伤寒论》教材均赞同此说。