急性阑尾炎的诊断与鉴别诊断

诊断
• 转移性右下腹痛: – 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， – 特别是慢性阑尾炎急性发作时。
• 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: – 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。
• 辅助检查:WBC、N↑ – 青年女性和有停经史的已婚妇女， – 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。
腹部平片表现
• 阑尾粪石可帮助确诊 . 盲肠及升结肠扩张积 气积液,回盲部周围小肠积气液 .结肠旁沟液 性密度加宽等可高度提示诊断 .
间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索 影，周围间隙内渗液及游离气体
急 性 化 脓 性 阑 尾 炎
急 性 化 脓 性 阑 尾 炎 伴 穿 孔
急性化脓性阑尾炎伴周围炎
• 阑尾周围脓肿
第一次CT诊断：阑尾脓肿
Baidu Nhomakorabea 十 天 后，
C
T 诊 断： 阑 尾 脓 肿
六个月后，CT诊断：回盲部炎性包块缩小。
• 右侧腹膜刺激征：右胁高度变短 ,右腹脂线 模糊 ,脊柱右侧弯 ,右侧腰大肌模糊
结肠充气 ,回盲部较明显伴小液平 ,回肠末端胀气 .肋腹高度 一致 , 脊柱不弯 , 双侧腹脂线显示不佳 . 应进一步待排阑尾
炎可能 , 一天后手术证实为阑尾炎
CT表现
直接征象：阑尾增粗（直径》6mm），壁 增厚，结石，脓肿或肿块
急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的 对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可
见革兰氏阴性双球菌。
右侧输卵管囊肿，双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连
3.输尿管结石
• 主要症状为突发协腹部绞痛并向会阴部放 射，可伴血尿
• 继发感染时白细胞可增高，但会出现膀胱 刺激症状，
4.结肠肿瘤：一般病史较长，临 床有腹部肿块、便血、腹泻或顽 固性便秘，也可以有脓血便与黏 液样便。CT表现为肠腔内不规则 软组织肿块影，显著强化，周围 脂肪间隙存在。
（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外
（回盲部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，浸润浆膜外
5.急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，
病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛 部位偏内侧，范围不太固定，并可随 体位变更。
6.其 他 右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部结核和慢性炎性肠病，美克耳（ Meckel）憩室炎等
急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断
概述
• 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症 首位。它可发生在任何年龄，以青少年多 见，20－30岁年龄组为高峰，约占总数的 40％。 性别方面，一般男性发病较女性高，男： 女＝2：1～3：1。
临床表现
• 70％－80％急性阑尾炎的腹痛表现为早期 位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛， 数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持 续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾 炎的腹痛亦有差异。
体格检查
• 典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当 阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和 肠鸣音减弱或消失。
实验室检查
• 大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中 性粒细胞比例增高。
• 约20%-30%的急性阑尾炎缺乏典型的临床 表现、体征或实验室检查
解剖
• 成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲 肠交通，一般长5－10CM，起源于盲肠后内侧壁， 于回盲瓣下方约3CM。
• 阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个 无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导 致阑尾坏死。
病理类型
• 急性单纯性阑尾炎 • 急性化脓性阑尾炎 • 坏疽性及穿孔性阑尾炎 • 阑尾周围脓肿
急性单纯性阑尾炎
急性化脓性阑尾炎
急性坏疽性阑尾炎
急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎
胃肠道症状
• 恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期 与腹膜炎有关。
• CT典型表现：完整孕囊，附件区不规则， 并显著强化。
女，34，id：6606769，停经39天，下腹痛伴肛门坠胀20+
。 小时。尿HCG阳性。阴道后穹窿穿刺穿出不凝血
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相
似，但病情较轻，卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛 和腹部肿块，HCG(-),CT表现为囊性密度影， 囊壁轻度强化，囊液不强化
诊断穿孔性阑尾炎的特异性征象：
• 脓肿 • 蜂窝织炎 • 腔外气体 • 粪石 • 增强阑尾壁局部缺损
鉴别诊断
1.胃十二指肠溃疡穿孔
穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很
似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃 疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具 疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等 腹膜刺激症状较明显。CT：膈下游离气体， 阑尾未见异常。
• 便秘或腹泻。 • 盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，
引起里急后重和尿频。 • 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、
持续性呕吐。
全身症状
乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多 在37.5-39℃之间。
化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热 ，体温可达39℃-40℃以上。
门静脉炎:黄疸。
体征
• 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。 平卧时，右髋常呈屈曲位。
• 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位 置变异而改变，但始终固定在一个位置。 病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛 已固定于右下腹部。
体征
• 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg 征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受 刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽 或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚 弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征 可不明显
ID：8064683，男，70岁，突发中上腹部疼痛5小时 ，持续性锐痛，后快速扩散至全腹，PE：腹肌紧张 ，板状腹，全腹压痛及反跳痛明显。手术：回肠距离 回盲部30cm处见大小约1X1cm穿孔。
2.妇产科疾病 在育龄期妇女中应特别注意。
• 宫外孕破裂:临床一般有阴道出血、停经史 、腹痛；HCG(+),较正常孕周的值低。阴道 后穹窿穿刺出不凝血。
• 阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或 盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人 的临床表现。
• 阑尾壁厚度小于1－2MM，阑尾周围脂肪应表现 为均匀。
病理基础
• 阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、 纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含 有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下层 扩散的原因。