机械通气

2.呼吸机应用过程中应注意的问题：
1)气管插管： ①口腔插管：48~72h ②鼻腔插管：2-4w
2)气管造口：
3.加强呼吸管理：
1)保持呼吸道通畅：
2)防治感染：
3) 注意监测、及时处理报警：
4.人机对抗的处理：
1)危害：呼吸机送气时屏气或呼气→呼吸对抗→Paw↑ →ITP↑→静脉回流↓、通气效果欠佳
自主呼吸时应用 吸气和呼气时加入持续正压气流
动态正压 FRC增加较多 对血流动力学影响小
第三节 特殊通气方式
一、反比通气(inverse ratio ventilation，IRV)： 1.IRV：延长吸气时间，I/E为1.1:1~1.7:1(最高可达4:1) 2.优点：改善氧合、 增加二氧化碳排出，增加FRC，防止
1)概念：吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气终 末借助呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力 高于大气压
2)作用：使萎陷肺泡重新扩张，FRC和肺顺应性↑，改善 通气和氧合、肺内分流↓
3)缺点：增加胸内压(ITP)，影响心血管功能
2.持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP) 1)概念：自主呼吸吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送
机械通气
Mechanical ventilation
薄玉龙
概
述
机械通气：(mechanical ventilation)是用呼吸机进行人工通气 治疗呼吸功能不全的一种有效方法，主要作用 是增加肺泡通气，减少呼吸作功和改善氧合。
60年代末，复杂的现代呼吸机成为呼吸功能不 全时必不可少的治疗手段
第一节 机械通气的基本原理
二.呼吸机故障引起的并发症 1.漏气： 2.接管脱落： 3.管道接错 4.报警装置失灵
三、长期机械通气的并发症 1.通气过度：呼吸性碱中毒
1)危害：心排血量↓、心肌供血↓、脑血流↓、孕妇子宫 血管收缩、胎盘血供↓、肺通气/血流比率不当
2)预防：①调节通气频率和潮气量 ②应用镇静药，降低自主呼吸频率 ③应用SIMV
四、压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)：
1.方式：压力起动、压力限定、流速切换的通气方式
2.优点：减少膈肌的疲劳和呼吸作功
3.缺点：辅助通气方式→预置较困难→通气不足或通气过 度
五、呼气末正压和持续气道正压
1.呼气末正压(positive expiratory end pressure，PEEP)：
应用呋塞米和多巴胺 2.胃肠道： 1) 急性多发性溃疡,胃肠道出血 2) 措施：抗酸治疗，维持胃液pH > 5.0
三、适应证和常规呼吸管理 ㈠适应证：通气不足、氧合欠佳，结合临床需行机械通气 1.外科疾病：严重外科创伤致呼吸功能不全 2.术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗：
①体外循环心内直视术后
②胸腔及上腹部术后
肺泡萎陷、肺内分流↓、肺顺应性↑、通气阻力 降低 3.缺点：使气道压力↑、心排血量↓、肺气压伤机会↑； 需监测氧输送
二、压力控制通气(pressure control ventilation，PCV)： 1.PCV：时间起动、压力限定、时间切换 2.压力波形：上升支较陡，平台时间较长，吸气峰压较低 3.优点：气体分布均匀、氧合通气良好，V/Q适当、 PaO2
4.通气效果：
1)通气良好:病人安静，自主呼吸抑制或与呼吸机同步， 两肺呼吸音清晰对称，血压和心率平稳
2)通气不足:烦躁不安、发绀、出汗、气急，与呼吸机不 合拍，呼吸音轻或不对称，血压↑和心率↑， 心律失常
二、吸呼比 1.常规为1:2或1:2.5
2.COPD及高碳酸血症病人：1:2.5~1:4
3.限制性通气功能障碍及呼碱病人：1:1
2.低血压：
1)原因：ITP↑→静脉回流受阻→心排血量↓→低血压
3)防止措施：最佳PEEP，补充血容量，增强心肌收缩
3.机械通气引起的肺损伤： 1)原因：气道压力过高→肺泡破裂→气体在肺泡外组织积
聚，称为气压伤(barotrauma)
2)表现：间质水肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气 腹、腹膜后气肿、空气栓塞等
2.方法： ①快速撤离法; ②SIMV撤离法;③PSV撤离法
3.撤机困难原因： ①循环功能不稳定 ②肺部感染未完全控制 ③呼吸肌疲劳、胸壁活动功能紊乱 ④全身情况衰弱 ⑤呼吸机应用不当 ⑥气道因素
第六节 机械通气并发症的防治
一、气管插管、套管产生的并发症
1.导管进入支气管
2.导管或套管阻塞
3.气管粘膜坏死、出血 4.导管脱出或自动拔管
②延长吸气t ，③加用EIP
第五节 正压通气对生理的影响
一、对血流动力学的影响 1.心排血量↓ 2.右冠状动脉疾病和右室功能不全病人：
1) 右心室后负荷↑ 2) 左心室前负荷改变 3) 左室顺应性↓ 4) 心包腔内压↑
3. 心率减慢
二、对脏器功能的影响 1.肾功: 1) GFR↓，水、钠潴留，尿量↓ 2)措施：扩充血容量或小剂量多巴胺肾功不全病人可联合
1.间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation，IMV) 1)通气方式：自主呼吸的同时，间断给予CMV。 2)缺 点：易产生人机对抗
来自百度文库
2.同步间歇指令通气(synchronized IMV，SIMV) 1)通气方式：自主呼吸的同时，间隔一定时间行A/C， 2)触 发 窗：位于CMV前,为CMV呼吸周期的25％ 3)缺 点：自主呼吸气流延迟，呼吸作功增加 4)优 点：①避免人机对抗，不干扰病人的自主呼吸
正压气流，大于吸气气流，气道内保持持续正压， 2)特点： ①潮气量↑吸气省力
②呼气期气道内正压，起到PEEP的作用
3.PEEP/CPAP的应用：增加肺容量、防止反常呼吸、减少 呼吸作功，使血气恢复正常
4.PEEP和CPAP区别
PEEP
CPAP
控制呼吸时应用 呼气末正压 静态正压 FRC增加较少
对血流动力学影响大
基本原理：正压通气(positive-pressure ventilation)支持肺功能 自主呼吸：呼吸肌主动收缩→膈↓→胸内负压↑→肺泡内
压＜气道口压→气体进入气管、支气管和肺泡
正压通气：呼吸机正压气流＞肺泡内压→气道口与肺泡之 间压力差→气体进入肺泡→建立人工通气正压
通气方式必备的3个机械功能：起动、限制和切换
一、起动(initiating):使呼吸机开始送气的驱动方式
㈠时间起动：呼气期达到预定时间，呼吸机开始送气， 进入吸气期，不受病人自主吸气的影响
㈡压力起动：病人存在微弱自主呼吸，吸气时气道内压降 低为负压，触发呼吸机送气，而完成同步吸 气
㈢流量起动:吸气开始前，呼吸机输送慢而恒定的持续气 流,呼吸回路入口和出口装有流速传感器， 测定两端流速差值，差值达预定水平，即 触发呼吸机送气
4)预防：①正确调节各项参数 ②加强生命体征监测 ③气胸、病情危急时，立即作减压引流
4.呼吸道感染
5.氧中毒：
1)危害：肺部损害，白细胞↑、Ⅱ型肺泡细胞增生、变形， 肺泡表面物质↓，肺间质水肿，严重的肺功能损 害，称为“呼吸机肺”
3.辅助/控制呼吸(assist/control ventilation，A/C) 1)通气方式:辅助、控制呼吸可自动转换 2)适应证 ：需完全呼吸支持的病人
4.吸气平台方式：吸气末停顿(end-inspiratory pause， EIP) 主要用于肺顺应性较差的病人
二、间歇指令通气和同步间歇指令通气
2. 优点：①减少气道和支气管损伤 ②避免过度通气
四、双水平气道正压通气(bi-Level positive airway pressure， Bi-PAP)
1.方式：时间起动、压力限定、时间切换，在通气周期的 任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。
2.特点：①Phigh－吸气压力、0~90cmH2O， ②Plow －呼气压力、 0~90cmH2O， ③自主呼吸和控制呼吸时均可应用
②可根据病人自主呼吸调节。有利于呼吸肌 的锻炼
三、分钟指令通气(minute mandatory ventilation，MMV)：
1.方式：呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能 2.意义：每分钟通气量恒定，保证通气不稳定的患者在
撤机过程中的安全 3.优点：①使通气功能不稳定患者获得恒定通气
②无需调节呼吸机 ③不干扰病人自主呼吸
↑、呼吸作功↓
6.压力控制反比通气(PCIRV)： PCV与IRV联合应用
1)特征：时间起动、压力限定、时间切换、递减流速波形、 气道压力为方波、I:E≥1:1
2)优点：萎缩的肺泡缓慢稳定地重新膨胀
3)缺点：可产生内源性PEEP，MAP↑，肺气压伤及血流 动力学紊乱
三、压力限定通气(pressure limit ventilation，PLV)： 1.特点：Evita呼吸机特有，属容量限定
㈣理想的触发机制：应十分灵敏，通过灵敏度与反应时间 来评价
二、限定(limited)：限定呼吸机输送气体的量,避免对病人 和机器回路产生损害 1.容量限定： 2.压力限定： 3.流速限定：
三、切换(cycling)：呼吸机由吸气期转换成呼气期 1.压力切换 2.时间切换 3.容量切换 4.流速切换
2)成人：较大潮气量(10~15ml/kg)×较慢频率(10~12次 /min)
3)COPD、肺水肿、ARDS病人：较小潮气量和较快频率 (20~25次/min)
3.通气调节：维持PaCO2在35~45mmHg，但如果所需压力 过高，可维持较低气道压力，而保持PaCO2 在45~55mmHg范围内
4.吸气末停顿(EIP)：使呼气期延迟，转变为容量限定、时 间切换方式
三、通气压力 1.决定因素：胸肺顺应性、气道通畅程度、潮气量及吸气
流速等 2.气道压力(Paw)：成人15~20cmH2O、小儿12~15cmH2O 3. 压力升高：①胸肺顺应性↓②呼吸道不通畅③自主呼
吸与呼吸机对抗
四、吸入氧浓度(FiO2) 1.长期机械通气FiO2<0.6 2.FiO2达0.6，低氧血症仍不改善，可试用：①PEEP/CPAP，
2)对抗原因：
①病人不习惯 ②轻微漏气或压力调节太高 ③通气量不足 ④严重缺氧、神经系统兴奋 ⑤疼痛 ⑥存在引起呼吸用力的疾患
3)处理措施：
①手法过度通气 ②调整呼吸机频率 ③微弱的自主呼吸可不处理，严重对抗及时处理 ④慎用辅助药：吗啡,镇静药 , 仍不同步用肌松药
4)肌松药缺点：
①抑制咳嗽反射 ②肌松深度不易掌握 ③对心血管功能可能有影响 ④不利于自主呼吸尽早恢复
③休克、急性胰腺炎、大量输血及手术创伤
④重症肌无力施行胸腺手术后
3.气体交换障碍：①ARDS，②新生儿肺透明膜病(IHMD)， ③心衰、肺水肿，④慢性肺部疾病⑤严 重急性肺部感染
4.呼吸肌活动障碍：神经肌肉疾病、中枢神经功能障碍、 骨骼肌疾病
㈡常规呼吸管理
1.呼吸管理目标：
①SaO2和PaCO2正常， ②病人安静，无出汗和烦躁不安, ③完全/部分机械通气，转为自主呼吸, ④血流动力学稳定
第四节 常用正压通气时的呼吸参数调节
一、通气量 1.每分钟通气量(VE) = 潮气量(VT) ×呼吸频率(RR)
按公斤体重VE ：成人 90~100ml/kg 儿童 100~120ml/kg 婴儿 120~150ml/kg
2. VT和RR 按具体需要组合
1)小儿：VE = VT(5~7ml/kg) × RR(30~40次/min)
第二节 常用通气方式
一、机械控制通气和机械辅助通气 1.机械控制通气(controlled mechanical ventilation，CMV)
1)通气方式：时间起动、容量限定、容量切换，VT和RR 完全由呼吸机产生
2)适应证 ： ①通气不足 ②控制呼吸 ③呼吸支持
2.机械辅助呼吸(assisted mechanical ventilation，AMV) 1)通气方式:压力或流量起动、容量限定、容量切换。 2) 适应证 ：需完全呼吸支持的病人
四、停机：按计划参照病人具体情况逐步进行
1.指征：
①血流动力学平稳 ②全身情况好转 ③VT > 6ml/kg，Vc > 10~15ml/kg ④吸气负压≥25cmH2O ⑤FiO2 < 0.6, PaO2 > 70mmHg, PaCO2 < 45mmHg,
pH≥7.35 ⑥CPAP < 5cmH2O ⑦VD / VT < 0.6