疟病脉证并治第四

疟病脉证并治第四【目的要求】1．熟悉疟病的病机与治则。

2．掌握温疟、牝疟、疟母的证治。

【主要内容】本篇专论疟病。

根据疟病的脉象，提出汗、吐、下、清、温、针、灸、饮食调理等治疗方法；并按照疟病的脉证，寒热的多少分为瘅疟、温疟、牝疟，同时指出疟疾日久不愈，可以形成疟母。

本篇在《内经》的理论基础上，对疟疾的论述有所发展，为后世论疟奠定了理论基础，对临床实践有着重要的指导意义。

【原文讲解】│第1条││第2条││第3条││第4条││第5条││附方│第1条【原文】师曰：疟脉自弦，弦数者多热；弦迟者多寒。

弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

【词解】风发：风，泛指邪气。

风发，是感受风邪而发热。

以饮食消息止之：指适当的饮食调理。

【释义】疟为邪搏少阳，脉多弦，但由于病人的体质和发病的原因不同，故疟病往往以兼脉出现。

如热重者多见弦数，寒盛者多见弦迟。

由于人的个体差异，感邪兼夹的不同，其病情变化，则有偏表偏里，在上在下，属寒属热的不同。

如弦小而紧，是病偏于里，多兼有食滞，可酌用下法。

如脉浮而大，是病偏在上，可酌用吐法。

至于迟紧两脉，虽均主寒，但有表里不同，如弦紧是病偏于表，多兼感风寒，可用发汗法，或结合针灸治疗；如弦迟则为里寒，可用温法。

弦而兼数是里热炽盛之象，病属阳邪，故言“风发”，“饮食消息止之”是指以甘寒饮食调理治疗。

【中心思想】本条从脉象论述疟病的病机和治则。

第2条【原文】病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

鳖甲煎丸方：鳖甲十二分（炙）乌扇三分（烧）黄芩三分柴胡六分鼠妇三分（熬）干姜三分大黄三分芍药五分桂枝三分葶苈一分（熬）石苇三分（去毛）厚朴三分牡丹五分（去心）瞿麦二分紫葳三分半夏一分人参一分虫五分（熬）阿胶三分（炙）蜂窝四分（炙）赤硝十二分蜣螂六分（熬）桃仁二分上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。

【词解】不差：没有痊愈。

【释义】“病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解”，谓疟病经过一定时日，如正气能胜邪气，自然会痊愈。

这说明人与自然相通应，天气变化与疾病的转归有着密切联系，治疗时应考虑这一因素。

然而疟病迁延过久，反复发作，必致正气渐衰，疟邪则可假血依痰，结成痞块，居于胁下而成疟母。

疟母不消，则疟病寒热就很难痊愈，故应“急治”，方用鳖甲煎丸。

鳖甲煎丸，为寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消症的方剂，具有调整机体，增进抗病能力，破瘀消痞，杀虫止疟等功能。

方中鳖甲为主药能化症块，除寒热；佐以射干（即乌扇）、桃仁、丹皮、芍药、紫葳、硝、黄祛瘀通滞；协以鼠妇、虫、蜂窝、蜣螂，则消坚杀虫治疟其效更著；葶苈、石苇、瞿麦利水道；柴、桂、夏、朴、芩、姜理气机，调寒热；人参、阿胶，以补气血；灶中灰，主癥瘕坚积；清酒能行药势。

合而成为治疗疟母的主方。

【中心思想】本条论述疟母的形成和治法。

【教学参考】尤怡《金匮要略心典》：“天气十五日一更，人之气亦十五日一更，气更则邪当解也。

否则三十日天人之气再更，而邪自不能留矣。

设更不愈，其邪必假血依痰，结为癥瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。

鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多，而不嫌其峻；一日三服，不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。

”第3条【原文】师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。

若但热不寒者，邪气内藏于心，名舍分肉之间，令人消铄脱肉。

【词解】瘅疟：瘅(dán单)，热也，瘅疟是但热不寒的一种疟病，也有认为是温疟的一种。

【释义】“阴气孤绝，阳气独发”言其病机。

这里的“阴气”，指津液；“阳气”指热邪。

阴液不足，阳热过盛，所以出现“但热不寒”的症状。

热盛伤气，故少气而烦冤；四肢为诸阳之本，阳盛故手足热；热伤阴液，胃气上逆，故欲作呕吐。

“邪气内藏于心，外舍分肉之间”说明瘅疟病机为内外热盛。

正因为如此，阴液耗伤，令人肌肉消损。

【中心思想】本条论述瘅疟的病机和症状。

【教学参考】尤怡《金匮要略心典》：“夫阴气虚者，阳气必发，发则足以伤气而耗神，故少气烦冤也。

四肢者，诸阳之本，阳盛则手足热也，欲呕者，热干胃也。

邪气内藏于心者，瘅为阳邪，心为阳脏，以阳从阳，故邪外舍分肉，而其气则内通心脏也。

消铄肌肉者，肌肉为阴，阳极则阴消也。

”第4条【原文】温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

白虎加桂枝汤方：知母六两甘草二两（炙）石膏一斤粳米二合桂枝（去皮）三两上剉每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。

【释义】首条“疟脉自弦”，“弦数者多热”说明了疟病脉象的特点。

此谓“其脉如平”，意指温疟的脉象和平时常见的病脉一样，多见弦数。

身无寒但热，为内热盛。

骨节疼烦，为表寒未解。

时时作呕为热伤胃气，可用白虎汤清热、生津、止呕，加桂枝以解表邪。

【中心思想】本条论述温疟的证治。

【教学参考】[按语] 按瘅疟、温疟均属疟病热盛证型，不同的是：瘅疟因表里皆热，故但热无寒，温疟则里虽热而表可兼寒，故应属热多寒少；瘅疟病重，气阴两伤，温疟较轻，挟有表寒，它们在病机、症状上有所不同。

第5条【原文】疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。

蜀漆散方：蜀漆（洗去腥）云母（烧二日夜）龙骨等分上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。

温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。

【释义】牝疟多由素体阳虚，阳气难以外达，或素有痰饮，阳为饮邪所阻；故临床以寒多热少为特征，蜀漆散乃祛痰止疟之剂，方中蜀漆（即常山苗），功能祛痰截疟为主药，配云母、龙骨以助阳扶正，镇逆安神为佐药，浆水和胃，且酸收敛阴，助蜀漆祛痰。

然治疟疗效与服药时间有关，故方后曰：“临发时服”，很有实践意义。

凡服常山、蜀漆一类方剂，必须在未发前一至二小时服药，过早过迟，均难获效。

《素问·刺疟篇》王注谓：“先其发时，真邪异居，波陇不起，故可治；过时则真邪相合，攻之则反伤正气，故曰失时。

”这是用本方治疟疾首应注意的问题。

【中心思想】本条论述牝疟的证治。

【教学参考】[按语]：本条方后所谓：“温疟加蜀漆半分”，有些注家认为，当系“湿疟”之误，张路玉曰：“……蜀漆性专逐湿追痰，稍增半分于本方之中，则可以治太阴湿疟，湿为阴邪，斜纽其阳，亦必多寒少热，故此方尤为符合，旧本金匮方后误作温疟大谬。

详云母、龙骨纯阳之性决非温疟所宜。

以牝为牡，将湿作温，千古未剖之疑团，一旦豁然贯通矣。

”（引自《疟疾专辑》）此说颇有见地，可作参考。

附方（附《外台秘要》方）牡蛎汤：治牝疟。

牡蛎四两（熬）麻黄四两（去节）甘草二两蜀漆三两上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升。

若吐，则勿更服。

【方解】本方具有化痰截疟散邪之功。

蜀漆配麻黄开阴邪之固闭，配牡蛎咸寒软坚散结消痰；一敛一收，邪去而正不伤；甘草甘缓调和诸药之阴阳，阴阳调和则寒邪自去，疟发自止。

柴胡去半夏加栝蒌根汤：治疟病发渴者，亦治劳疟。

柴胡八两人参黄芩甘草各三两栝蒌根四两生姜二两大枣十二枚。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日二服。

【词解】劳疟：久疟不愈，反复发作，以致气血虚弱，故称为劳疟。

【方解】《伤寒论》寒热往来为邪在少阳。

疟疾亦往来寒热，邪在半表半里，所以用小柴胡汤和解少阳，以去表里之邪。

渴为内热渐重，津液渐伤，故去半夏之辛燥，加栝蒌根之甘寒清热生津解渴。

如久疟不愈，正虚邪实者，亦可用本方治疗。

柴胡桂姜汤：治疟寒多微有热，或但寒不热。

服一剂如神。

柴胡半斤桂枝三两（去皮）干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎三两（熬）甘草二两（炙）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

初服微烦，复服汗出便愈。

【方解】本方虽为治疗寒多微有热，或但寒不热的疟病，但从方中药物的配伍来说，实为寒热平调的方剂。

方用柴胡为主和解少阳，桂枝、干姜温散寒邪，黄芩、栝蒌根兼清热邪，牡蛎散少阳之结，甘草调和诸药，合为和解少阳，平调阴阳寒热之剂。

【本篇小结】本篇对疟病进行了专门论述。

疟病的脉象为弦，其治以截疟为主。

疟病根据寒热的多少分为三种：一是瘅疟，以但热不寒为特征，因阴津受损，内外皆热引起，可用白虎加人参汤，或竹叶石膏汤治之；二是温疟，以热多寒少为特征，因热盛津伤，外邪未解引起，可用白虎加桂枝汤治之；三是牝疟，以寒多热少为特征，因素体阳虚，或阳被痰遏引起，可用蜀漆散治之。

另外疟病微寒者可用柴胡桂姜汤治之；若疟有表邪者可用牡蛎汤治之；若疟病热伤津液者，可用柴胡去半夏加栝蒌根汤治之。

疟病久治不愈，可以导致人体正气损伤，痰聚血瘀，形成疟母，宜鳖甲煎丸治之。

本篇所载理论，方药及其服药方法等对当今治热性病均有所启迪。

【复习自测】1．何谓瘅疟、温疟、牝疟？如何治疗？［答案］答：①瘅疟：指只发热而不恶寒之疟疾。

魏念庭：“瘅者火毒也，小儿热结之毒曰瘅，又黄瘅之病亦曰瘅，皆热于里之义也。

”治宜清热生津，后世注家有主张用白虎汤或白虎加人参汤，亦有主张竹叶石膏汤。

②温疟：其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，治疗以白虎加桂枝汤清热生津，解表祛邪。

③牝疟：疟多寒者。

多由素体阳虚，阳气难以外达，或素有痰饮，阳气为阴邪所阻而致。

治以祛痰截疟，助阳镇逆。

方用蜀漆散。

2．疟母是怎样形成的？其证治如何？［答案］。