社区健康管理模式体会

社区健康管理模式体会
社区医院健康管理是运用预防医学、临床医学、社会科学等各种技术和知识，为社区内的居民提供个性化的健康管理、疾病的管理以及健康风险预测服务---。

在健康管理服务链中，社区医院是重要的组成部分，依托医院的医疗条件、全科医生和相对固定的社区居民基础，可以进行全方位的健康管理服务，包括健康体检、预防保健、疾病治疗、心理咨询、营养及运动指导等，重点是健康促进诊疗管理，也是慢性病的防治与管理过程。

社区医院对慢性病人的健康管理，要建立专门的健康管理门诊，可以从一开始就为社区居民建立完善、永久的健康信息档案为基础，依托社区的全科医生优势，对社区居民进行一对一、私人医生式的健康指导，长期(终生)有一名固定的责任医生和一群临床经验丰富的住院部医师跟踪每一次治疗过程和健康事项记录，为社区居民进行系统的、互动的、个性化的健康管理服务。

社区医院健康管理具体可分为以下几个部分。

健康信息档案的建立
健康档案的建立可采用社区居民在社区医院就诊看病的机会进
行体检、集中体检、或挨门逐户上门体检建立(包括测量血压、询问、索取和查看其他医院确诊依据等方式)，详细记录居民的个人资料：如体重、腰围、臀围、既往的血胆固醇、血糖等实验室检查，也包括健康信息问卷调查：职业、工作特点、居住环境、医疗服务的使用情况、膳食习惯(如谷类、肉类、干豆类以及咸菜、酒类等
摄入情况)、生活方式(如吸烟、睡眠、体力活动、锻炼、精神及社会因素等)等与生活方式有关的信息，建立健康信息档案；居民健康档案建好后要集中存放，由专人保管，并要分类存放于档案盒内，不得随意存放或给别人调阅，就诊后立即将档案存放到原处。

建档时各项内容应仔细询问、认真记录，对不能确诊的疾病应督促其去其他医院检查，以后对其检查结果和确诊情况记录到居民健康档案上。

居民每次就诊、治疗、参加健康教育培训等个人重要健康信息记录到居民健康档案上，不断进行监测、记录、指导。

个性化的体检、健康状况评估
根据社区居民年龄、性别、家族史、既往史、近期的不适症状、本人的要求等给予策划个性化的体检方案。

尽量由责任医生为其做内科、外科体检及出体检报告，体检报告要做到尽可能的详细、个性化：针对受检者的体检以及健康信息情况，给予相关疾病、阳性体征的简单介绍，进行健康状况评估、疾病趋势评估，必要时进行心理健康评估，分析主要的健康问题，确定相关危险因素，并提供基本健康改善指导原则以及运动处方和营养膳食处方，定期通知复查、复诊；而不是通过电脑软件完成的简单拼凑，总检报告，建议雷同，没有区别。

健康干预管理、健康教育
健康教育和慢性病规范管理是保证社区居民健康生活的重要环节，也是社区卫生服务团队的主要功课。

对于有危险因素的人群，给予健康教育，指导建立健康的生活方式；早期患者给予非药物治
疗和健康指导，必要时再给予药物治疗；对于确诊的患者，指导正确使用药物，定期给予全面体检，防止有并发症的出现；对于已经有并发症的患者，在积极治疗的同时，监测各种指标，降低因为并发症引起的死亡事件。

社区医院可则采取多种方式对社区居民进行健康宣教：开设健康教育大课堂，针对不同人群的常见病、多发病组织健康知识讲座，结合不同季节和各种宣传日，开展健康咨询服务，举办健康知识竞赛；利用板报和橱窗定期推出新的关于预防和治疗疾病的科普知识；利用食品模型展示指导；开展健康咨询热线；患者在社区医院治疗的时候，可以在舒适的环境中一边输液治疗一边看着电视录像了解健康知识，社区医院的医生、护士们利用给居民看病或上门服务的时候，根据病情和需要，使用相应的健康处方，随时随地因人而异地进行健康指导。

目前社区健康管理存在的问题是：一是专业人员匮乏，健康管理人员需要具备预防医学和临床医学两方面的知识与技能，但目前尚没有培养此类复合型人才的教育机构，全科医生进行健康管理专业学习后，可以成为专业的健康管理师；二是健康管理工作主要应在社区卫生服务机构进行，但社区医院对自身定位不准。

如果将自己定位于医院，与三甲医院进行医疗方面的竞争，则社区卫生服务机构劣势明显且几乎没有改变的可能，如果充分发挥自身在生活方式疾病健康管理方面的优势，无疑会赢得患者的信任和支持。

从这一点来说，在健康管理功能和人才方面充实自己，是发展社区卫生服
务机构的根本出路。