中医基础理论医案ppt分析

今腹满、肿胀俱消，痛楚尽解 ，深感神功之救我。予曰：未 也。此急则治其标耳! 子之病 因火土伤败，以致水泛，乃久 虚之证也。火即人之元气，必 待脾气、元气复，而后可保其 万全。
予即写一六君子方去甘草，加苍 术、厚朴、炮姜、熟附子，每日 令浓煎温服；即以此方令合丸药 料，每日巳未时服之，即止其汤 药。半载后，病者之兄，备土物 来谢曰：吾弟已全愈矣。予曰： 如此之证，水虽行而正气不复， 后仍肿胀而死者比比。此命不应 绝，非予之功也。
• 病因病机分析： • 大便燥结之证，多因恣食酒浆，或过食辛热厚味，胃肠 燥热，津液亏少，是以粪坚结而大便燥涩。
• 辨证分析： • 因本案属阳明实热燥结为主，故脉象滑实有力，燥结久 则液竭津枯，病情经久不愈，饱则大便极难，是饱则实其所 实，目前星飞，鼻中出血，均为阳热亢盛之象。
• 论治分析：子和治疗大便燥结，同样用辛苦咸寒的大承气汤
按：
• 病因病机分析：此案本属肺中有热，因误用辛香走窜之药， 不仅药不中病，肺气更加上逆，且波及于脾，脾失健运， 形成肺实脾虚之证。
• 辩证分析：本肺热而用辛香之药，肺气更逆而见嗽喘闷乱， 热蕴于里，肺阴受伤，故见饮水不止，引邪深入，伤及于 脾，则全不能食。
• 论治分析：本案治之棘手。若补脾之虚，易致肺气更加壅 郁，单泻肺之实，又恐重虚脾阳。钱氏善于掌握肺脾关系， 采用先实脾后泻肺之法，先以使君子驱邪之品，但以益脾 为主，候其脾气来复，饮食既见，再以泻白散泻其肺中郁 热，因而竟获全愈。本案先益脾，后泻肺，这是培土生金 在临床上的变法，并说明正确解决五脏间的虚实补泻，对 提高疗效、防止并发症的出现，有着决定性的意义。龙、 麝等香窜药物既易耗散阳气，亦能损伤阴液，用之不当， 不仅不能去病，而且易引病邪深入，应引以为戒。
术主张。
和法
• 东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛 黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。 钱氏用使君子圆、益黄散。张曰：本有热，何以又行温药？
他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，
小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈 矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂 愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不 虚也。
• 此案以虽然久病而精神不衰减，并且胸膈满闷，而判断为肺 胃痰积。脉弦为痰饮，涩为久病。痰饮为五谷所化生，虽然 为病邪，亦能养人，所以说“病久而神不悴”，此为痰饮病 的特点之一。用吐法者，吐法有宣泄痰饮之功并且可以升提 气机以止泻。涩脉为瘀血，亦为痰气阻闭之久病，为丹溪心 法之一。 又，蔍苜根，不详。又作“芦荟根”，或是。 • 病之有本，犹草之有根也，去叶不去根，草犹在也。 • 治病必求其本
仁丸等药，使食菠菱葵菜，及猪羊血作羹。
• 百余日充肥，亲知见骇之。呜呼！粗工不知燥分四种：燥 于外，则皮肤皱揭，燥于中，则精血枯涸，燥于上，则咽 鼻焦干，燥于下，则便溺结闭。夫燥之为病，是阳明化也， 水寒液少，故如此。然可下之，当择之药之。巴豆可以下 寒，甘遂、芫花可以下湿，大黄、朴硝可以下燥。《内经 》曰：“辛以润之，咸以软之。”《周礼》曰：“以滑养 窍。”
下法
• 戴人过曹南省亲，有姨表兄，病大便燥涩。无他证，常不敢 饮食，饮则大便极难，结实如针石，或三五日一如圊，目前 星飞，鼻中出血，肛门连广肠痛，痛极则发昏。服药则病转 剧烈，巴豆、芫花、甘遂之类皆用之，过多则困，泻止则复 燥。如此数年，遂畏药性暴急不服，但卧病待毙。下之，继服神功丸、麻
沉积，僻在胃肠。询其平生喜食何物，曰：我喜食鲤鱼，三
年无一日缺。予曰；积痰在肺，肺为大肠之赃，宜大肠之本 不固也，当与澄其源而流自清。以茱茰、陈皮、青葱、蔍苜 根、生姜煎浓汤，和以沙糖，饮一碗许，自以指探喉中。至 半时辰，吐痰半升许，如胶，是夜减半。次早又饮，又吐半
升而利止。又与平胃散加白术、黄连，旬日而安。
名医医案选评
汗法 予在苕溪，治一水肿者，腹水，身 肿，久服八正散、琥珀散、五子、五皮 之类，小便仍淋漓，痛苦万状。予曰： 此虽虚证，然水不行则肿不消，肿不消 则正气焉能平复? 时值夏月，予不敢用 麻黄，恐阳脱而汗漏不止。至天明，不 意小水复来，不及下床，是以被褥又如 是也。
以苏叶、防风、杏子三味，各等分 ，令煎汤温服，覆取微汗，而水即 利矣。次日至病者之室，床之上下 ，若倾数桶水者，被褥帏薄，无不 湿透。病者云：昨服药后，不待取 汗，而小水如汗，不及至溺桶，而 坐于床上行之，是以床下如此也
虽然邪之所凑，其正必虚，若初肿 之时，行去其水，正气易于平复； 医者不知发汗行水之法，惟以疏利 之药利之，肿或减而无尾闾之泄， 犹以邻国为壑耳!如久服疏利之药， 则正气日消，水留日久，则火土渐 灭，然后以此法行之，无济于事矣
吐法
• 族叔祖年七十，禀甚壮，形甚瘦。夏末患泄利至深秋，百方 不应。予视之，曰：病虽久而神不悴，小便涩少而不赤，两 手脉俱涩而颇弦。自言膈微闷，食亦减。因悟曰：此必多年
攻下，以软坚泻热而通燥结。燥结未有不伤阴者，津液既伤，
泻后必更枯燥，故张氏于泻下后继用神功丸（人参、大黄、
诃子皮、麻子仁、蜂蜜）、麻仁丸润下通幽行气润燥，以巩
固大承气汤的疗效。兼食以濡润滑利之菜（增加纤维素）， 则可免泻止复燥之弊。再用猪羊血羹，补之以味，扶助正气。 如此治疗，药后不仅燥润肠通，竟至百日后身体充盈肥壮， 完全恢复健康。如果只用下法，病必不除。足见张氏对下法 的运用，灵活多变，并不一定硬攻到底，这是他识见精到之 处。同时，也体现了“治病当用药攻，养生当用食补”的学
温法
毛履和之子介堂，暑病热极， 大汗不止，脉微肢冷，面赤气短 ，医者仍作热证治。余日：此即 刻亡阳矣，怠进参附以回其阳。 其祖有难色。余日：辱在相好， 故不忍坐视，亦岂有不自信而尝 试之理?
死则愿甘偿命。方勉饮之，一剂而汗止 ，身温得寐，更易以方，不十日而起。 同时，东山许心一之孙伦玉，病形无异 ，余亦以参附进，举室皆疑骇。其外舅 席际飞笃信余，力主之，亦一剂而复， 但此证乃热病所变· ，因热甚汗出而阳 亡，苟非脉微、足冷、汗出、舌润，则 仍是热证，误用即死，死者甚多，伤心 惨目。此等方非有实见不可试也。