超声报告书写规范

签字: 标准格式为 指导医师/检查者本人
超声报告书写规范
同煤总医院超声科 李海鸣

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
超声报告的重要性 1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平 的标志之一

超声检查的要求 1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床 号、住院号。 2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐 后、膀胱充盈度、对比剂使用情况） 3 有关手术的名称和时间 4 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测 值、重要的阴性提示。 5 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、 结果 6 检查日期、签名。
挤压 推移
结论
1 提示或超声诊断 2 须使用规范的名词、名称 3 肿瘤者 部位+囊性/囊实性/实性占位 按照把握程度依次为： 符合--考虑---倾向---------可能性大 不除外----或-----待除外




4 先写主要疾病，后写次要疾病。或首先回 答临床关心的问题。 5 检查结果与临床不符合者要建议其他相关检 查 6 声窗条件差者建议改日复查。不得写未见 异常。 7 左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要 正楷，不得连笔。 8 复杂病例要打草稿
正常脏器的检查报告 1 脏器的大小、形态、主要测值 2 被膜、边缘 3 实质脏器的回声分布、回声强度、 粗细程度、血管纹理 4 空腔脏器壁的厚度、层次
５ 空腔脏器 ６ 成对脏器
壁厚度、层次 双侧对比

写好超声报告多的条件 １ 准确详细的观察、认真记录是前 提 ２ 全面的基础知识、临床知识 ３ 认知知识 ４ 动态观察
占位性病变的观察内容
１ 有无 ２ 位置 ３ 大小 结节 肿块 ４ 数目 单发 多发 融合 彼此孤 立 散在 ５ 生长方式 浸润 膨胀 ６ 包膜 完整 断续 无 ７ 内部回声 均匀 不均匀 中间破坏 ８ 后方有无衰减
９ 包绕 １０ １１

与周围组织的关系 累及 粘连 瘤栓 CDFI 良性 恶性d