重症肌无力.ppt
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? ALS等导致的延髓麻痹： 据症状体征和腾喜龙试验等易于鉴别
治疗
AChR-Ab
抗胆碱酯酶药物和血浆交换是对症治疗，胸 腺切除、类固醇和免疫抑制剂可能改变病程
NMJ传递障碍
? 抗胆碱酯酶药：常用溴吡斯的明，
胆碱酯酶
? 皮质类固醇：注意用药早期肌无力可能加重。①
大剂量泼尼松口服，②甲基泼尼松龙冲击疗法 到达AChR
临床症状 波动性
诊断
? 肌无力的波动性：包括疲劳试验阳性
AChR-Ab
? 无力肌肉的分布特征 ? 抗胆碱酯酶药物有效：包括新斯的明
试验或腾喜龙试验 阳性 ?AChR-Ab 滴度增高
NMJ传递障碍 胆碱酯酶
到达AChR的Ach增加
? 电生理检查阳性发现
症状波动 电生理阳性
鉴别诊断
?Lambert-Eaton 综合征
?辅助检查：肌酶（ CPK、LDH），肌电图、肌 活检
THANK YOU
病因和发病机制
? 抗体对 NMJ 的影响
抗体阻滞 ACh和AChR结合 加速 AChR 降解速率
引起补体介导的后膜皱褶破坏
神经末梢区域减少 突触后区简化（稀少、变浅等）
突触间隙变宽
EPP幅度变小（ MEPP 为正 常的 20%) ，NMJ 传递障碍
突触前膜 钙离子内流 囊泡释放 Ach弥散到突触后膜 产生终板电位（EPP）
AP 通过横管系统扩散
肌肉收缩
病因和发病机制
15％MG患者合并胸腺瘤，70％合并
?抗体来源： 胸腺肥大
AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产 生 推测在某些特定的遗传个体中，病毒 或非特异性因子感染胸腺导致“肌样 细胞”表面的AChR构型发生变化， 刺激机体免疫系统产生AChR-Ab
症状严重，快速进展，伴有危象， 药物反应差，死亡率高，胸腺瘤 高发
症状同III型，但进展2年以上， 可由I型发展到II型
临床分型
? Compston 等
?MG伴胸腺瘤：无性别和HLA相关性，高AChR-Ab滴度 ?40岁以前起病，无胸腺瘤：女性多见，与HLA A1、B8、 DW3抗原相关性增加 ?40岁以后起病，无胸腺瘤：男性多见，与HLA A2、A3 抗原有关
? 其他类型
新生儿MG 先天性MG：婴儿期开始出现症状，为AChR基因突变导致离子通道病
辅助检查
?X线和CT发现胸腺瘤 ?血清AChR-Ab滴度增高 ?电生理检查：NMJ传递障碍
AChR-Ab NMJ传递障碍
囊泡耗竭
RNS：低频刺激衰减 >15％
RNS低频 刺激阳性
单纤：颤抖（ jitter）增宽或阻滞
? 诊断：临床表现、血钾低、补钾及醋氮唑胺治 疗有效
? 治疗：口服氯化钾，或加入液体中静脉滴注
进行性肌营养不良
? 缓慢进行性加重、对称性肌无力和肌萎缩的遗 传性肌病。
?常见的类型：假肥大型（ Duchenne型，DMD， 及Becker型，PMD），面肩肱型和肢带型。
? DMD 临床表现：进行性四肢近端肌肉萎缩无 力，翼状肩胛、鸭步、 Gower征，肌肉假性肥 大，小腿腓肠肌最常见。
重症肌无力
Myasthenia Gravis (MG)
神经－肌肉接头（NMJ）疾病
概论
?MG是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab） 介导的、细胞免疫依赖及补体参与的 NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。
?主要病理：突触后膜的AChR受累。
?临床特征： 某些骨骼肌的波动性无力 使用抗胆碱酯酶药物后肌无力 显著改善
累及突触前膜的钙通道； 短暂用力肌力增强，但持续收缩后又呈病态疲劳； 无力肌肉的分布四肢肌肉为主，下肢为重； 腾喜龙试验可阳性，但不明显； AChR-Ab 滴度不高； 电生理：低频降低，高频增高
? 肉毒杆菌中毒等
累计突触前膜 有明确病史，且肉毒中毒是烟碱和毒蕈碱受体都传递障碍， 骨骼肌麻痹伴有口干、汗少等
对抗胆碱酯酶药物反应良好
? 体检： 感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显
临床分型
?Osserman分型
I型 眼肌型 IIA型 轻度全身型 IIB型 中度全身型 III型 重症急进型
IV型 迟发重症型
15-20% 仅眼肌受累 30% 进展缓慢、无危象，对药物敏感
25% 15% 10%
严重骨骼肌和延髓肌受累，无危 象，对药物欠敏感
受累肌肉的特征性分布 对抗胆碱酯酶药物反应良好 AChR-Ab滴度增高 电生理试验阳性
? 治疗：抗胆碱酯酶药物、清楚AChR-Ab或抑制AChRAb产生
? 危象的诊断与处理
周期性瘫痪
? 反复发作的迟缓性肌无力或麻痹
? 发作期间血清钾水平异常
? 属于离子通道病：低钾－钙通道，高钾和正常 钾－钠通道
? 低钾性周期性瘫痪：夜晚或晨醒时发病，常由 下肢开始，双侧对称性四肢瘫痪，近端重、肌 张力低、腱反射弱或消失，持续 1～2天。
? 免疫抑制剂：硫唑嘌呤，骄悉
的Ach增加
? 血浆置换 ? 免疫球蛋白 ? 胸腺切除
症状波动 电生理阳性
? 避免应用影响NMJ功能的药物：
神经肌肉接头（NMJ）
?MG诊断
?正常生理信号传 递
?MG时NMJ生理 信号传递障碍
?MG临床特点 ?MG辅助检查
?MG治疗
危象及其处理
概念：急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持正 常换气功能 ——危象
治疗：气管插管或切开，用人工呼吸器辅助呼吸，同时保 持气道通畅、防治肺部感染
? 肌无力危象：因抗胆碱酯酶药量不足引起，腾喜龙试 验阳性。肺部感染、手术等是诱因。治疗：维持呼吸， 预防感染
? 胆碱能危象：因抗胆碱酯酶药过量引起，腾喜龙试验 阴性或加重，伴毒蕈碱样反应。治疗：停用抗胆碱酯 酶药物。
? 反拗危象：抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无 反应。治疗停用抗胆碱酯酶药物，维持输液或改用其 他药物。
小结
? MG是AChR-Ab介导自身免疫性疾病。
? 主要病理：AChR受累导致NMJ传递功能障碍。 ? 临床特征： 波动性肌无力：晨轻暮重等
MG是AChR-Ab 介导 的自身免疫性疾病
临床表现
反复运动
? 三个特征性症状
Ach量子数目 （囊泡）耗竭
肌无力的波动性
EPP障碍
晨轻暮重、休息后减轻活动后加重
突触前膜 钙离子内流
囊泡释放 Ach弥散到突触后膜 产生终板电位（EPP）
AP 通过横管系统扩散
肌肉收缩
无力肌肉的分布特征
眼外肌（40％首先受累，90％最终受累）、面肌和 口咽肌（80％）、躯干和肢体受累时近端重于远端
治疗
AChR-Ab
抗胆碱酯酶药物和血浆交换是对症治疗，胸 腺切除、类固醇和免疫抑制剂可能改变病程
NMJ传递障碍
? 抗胆碱酯酶药：常用溴吡斯的明，
胆碱酯酶
? 皮质类固醇：注意用药早期肌无力可能加重。①
大剂量泼尼松口服，②甲基泼尼松龙冲击疗法 到达AChR
临床症状 波动性
诊断
? 肌无力的波动性：包括疲劳试验阳性
AChR-Ab
? 无力肌肉的分布特征 ? 抗胆碱酯酶药物有效：包括新斯的明
试验或腾喜龙试验 阳性 ?AChR-Ab 滴度增高
NMJ传递障碍 胆碱酯酶
到达AChR的Ach增加
? 电生理检查阳性发现
症状波动 电生理阳性
鉴别诊断
?Lambert-Eaton 综合征
?辅助检查：肌酶（ CPK、LDH），肌电图、肌 活检
THANK YOU
病因和发病机制
? 抗体对 NMJ 的影响
抗体阻滞 ACh和AChR结合 加速 AChR 降解速率
引起补体介导的后膜皱褶破坏
神经末梢区域减少 突触后区简化（稀少、变浅等）
突触间隙变宽
EPP幅度变小（ MEPP 为正 常的 20%) ，NMJ 传递障碍
突触前膜 钙离子内流 囊泡释放 Ach弥散到突触后膜 产生终板电位（EPP）
AP 通过横管系统扩散
肌肉收缩
病因和发病机制
15％MG患者合并胸腺瘤，70％合并
?抗体来源： 胸腺肥大
AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产 生 推测在某些特定的遗传个体中，病毒 或非特异性因子感染胸腺导致“肌样 细胞”表面的AChR构型发生变化， 刺激机体免疫系统产生AChR-Ab
症状严重，快速进展，伴有危象， 药物反应差，死亡率高，胸腺瘤 高发
症状同III型，但进展2年以上， 可由I型发展到II型
临床分型
? Compston 等
?MG伴胸腺瘤：无性别和HLA相关性，高AChR-Ab滴度 ?40岁以前起病，无胸腺瘤：女性多见，与HLA A1、B8、 DW3抗原相关性增加 ?40岁以后起病，无胸腺瘤：男性多见，与HLA A2、A3 抗原有关
? 其他类型
新生儿MG 先天性MG：婴儿期开始出现症状，为AChR基因突变导致离子通道病
辅助检查
?X线和CT发现胸腺瘤 ?血清AChR-Ab滴度增高 ?电生理检查：NMJ传递障碍
AChR-Ab NMJ传递障碍
囊泡耗竭
RNS：低频刺激衰减 >15％
RNS低频 刺激阳性
单纤：颤抖（ jitter）增宽或阻滞
? 诊断：临床表现、血钾低、补钾及醋氮唑胺治 疗有效
? 治疗：口服氯化钾，或加入液体中静脉滴注
进行性肌营养不良
? 缓慢进行性加重、对称性肌无力和肌萎缩的遗 传性肌病。
?常见的类型：假肥大型（ Duchenne型，DMD， 及Becker型，PMD），面肩肱型和肢带型。
? DMD 临床表现：进行性四肢近端肌肉萎缩无 力，翼状肩胛、鸭步、 Gower征，肌肉假性肥 大，小腿腓肠肌最常见。
重症肌无力
Myasthenia Gravis (MG)
神经－肌肉接头（NMJ）疾病
概论
?MG是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab） 介导的、细胞免疫依赖及补体参与的 NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。
?主要病理：突触后膜的AChR受累。
?临床特征： 某些骨骼肌的波动性无力 使用抗胆碱酯酶药物后肌无力 显著改善
累及突触前膜的钙通道； 短暂用力肌力增强，但持续收缩后又呈病态疲劳； 无力肌肉的分布四肢肌肉为主，下肢为重； 腾喜龙试验可阳性，但不明显； AChR-Ab 滴度不高； 电生理：低频降低，高频增高
? 肉毒杆菌中毒等
累计突触前膜 有明确病史，且肉毒中毒是烟碱和毒蕈碱受体都传递障碍， 骨骼肌麻痹伴有口干、汗少等
对抗胆碱酯酶药物反应良好
? 体检： 感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显
临床分型
?Osserman分型
I型 眼肌型 IIA型 轻度全身型 IIB型 中度全身型 III型 重症急进型
IV型 迟发重症型
15-20% 仅眼肌受累 30% 进展缓慢、无危象，对药物敏感
25% 15% 10%
严重骨骼肌和延髓肌受累，无危 象，对药物欠敏感
受累肌肉的特征性分布 对抗胆碱酯酶药物反应良好 AChR-Ab滴度增高 电生理试验阳性
? 治疗：抗胆碱酯酶药物、清楚AChR-Ab或抑制AChRAb产生
? 危象的诊断与处理
周期性瘫痪
? 反复发作的迟缓性肌无力或麻痹
? 发作期间血清钾水平异常
? 属于离子通道病：低钾－钙通道，高钾和正常 钾－钠通道
? 低钾性周期性瘫痪：夜晚或晨醒时发病，常由 下肢开始，双侧对称性四肢瘫痪，近端重、肌 张力低、腱反射弱或消失，持续 1～2天。
? 免疫抑制剂：硫唑嘌呤，骄悉
的Ach增加
? 血浆置换 ? 免疫球蛋白 ? 胸腺切除
症状波动 电生理阳性
? 避免应用影响NMJ功能的药物：
神经肌肉接头（NMJ）
?MG诊断
?正常生理信号传 递
?MG时NMJ生理 信号传递障碍
?MG临床特点 ?MG辅助检查
?MG治疗
危象及其处理
概念：急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持正 常换气功能 ——危象
治疗：气管插管或切开，用人工呼吸器辅助呼吸，同时保 持气道通畅、防治肺部感染
? 肌无力危象：因抗胆碱酯酶药量不足引起，腾喜龙试 验阳性。肺部感染、手术等是诱因。治疗：维持呼吸， 预防感染
? 胆碱能危象：因抗胆碱酯酶药过量引起，腾喜龙试验 阴性或加重，伴毒蕈碱样反应。治疗：停用抗胆碱酯 酶药物。
? 反拗危象：抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无 反应。治疗停用抗胆碱酯酶药物，维持输液或改用其 他药物。
小结
? MG是AChR-Ab介导自身免疫性疾病。
? 主要病理：AChR受累导致NMJ传递功能障碍。 ? 临床特征： 波动性肌无力：晨轻暮重等
MG是AChR-Ab 介导 的自身免疫性疾病
临床表现
反复运动
? 三个特征性症状
Ach量子数目 （囊泡）耗竭
肌无力的波动性
EPP障碍
晨轻暮重、休息后减轻活动后加重
突触前膜 钙离子内流
囊泡释放 Ach弥散到突触后膜 产生终板电位（EPP）
AP 通过横管系统扩散
肌肉收缩
无力肌肉的分布特征
眼外肌（40％首先受累，90％最终受累）、面肌和 口咽肌（80％）、躯干和肢体受累时近端重于远端