哮喘严重发作

• •
Baidu Nhomakorabea
一、是否哮喘？
• 有湿疹、花粉症，或哮喘和其他变应性疾病的家族史 • 接触以下物质后出现症状或症状加重 –带毛的动物 –吸入性化学物质 –气温变化 –屋尘螨 –药物（阿司匹林、β 受体阻断剂） –运动 –花粉 –呼吸道（病毒）感染 –吸烟 –剧烈的情绪波动 • 症状对抗哮喘治疗有反应 • 患者的感冒“深达胸腔”，或需要10天以上才能痊愈
•
哮喘持续状态
• 哮喘严重发作通常称为“哮喘持续状态”。这
是指一次发作的情况，并不代表其基本病情。
但严重发作，往往发生在重症哮喘患者，且与 预后有关，可威胁患者生命。是哮喘最常见的 一种急症，约占住院哮喘患者的10％。 • 哮喘持续状态的定义是：“哮喘严重持续发作
达24小时以上，经用常规药物治疗无效”。
用甲强龙后，应加用静脉质子泵抑制剂，以保护
胃粘膜。
哮喘严重发作乡村医师的救治流程
• 适量补液：2000～4000ml/d。
• 补液原则：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。
• 输液速度不宜过快，注意心功能。
• 通畅呼吸道：拍背、使用祛痰药；
• 如有发热、痰色黄等，应予抗生素控制感染。
• 注意祛除可能的诱因。
哮喘严重发作
急诊科 张滢坦
现 状
• 哮喘是目前全球最常见的慢性疾病之一。 • GINA指南指出，全球3亿人受到哮喘病的困扰。 • WTO预测，到2025年，哮喘气管炎患者将增至 4亿；全球哮喘患病率为1%-18%；据WTO预计， 每年有1500万人因哮喘失去劳动能力，占全 球疾病负担的1%；全球每年因哮喘死亡的人 数达25万。
治疗哮喘的药物
· 控制药：是指需要长期每天使用的药物。这些
药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制， 从而减少急性发作的次数或减轻急性发作的程 度。包括吸入糖皮质激素（简称激素ICS）、全 身用激素、白三烯调节剂、长效β 2-受体激动 剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶
碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全
•
面对一个哮喘急性发作的患者，在接诊病人时，
先要回答三个问题：
是否哮喘？ 是否严重哮喘发作？
有无哮喘相关死亡高危因素？
一、是否哮喘？
只要出现以下任何症状和体征，都应该考虑哮喘
• • 喘息——呼气时出现高音调的喘鸣音，特别是儿童 （胸部体格检查正常不能排除哮喘） 有以下任何病史 – 咳嗽，特别是在夜间加重 – 反复发生的喘息 – 反复发生的呼吸困难 – 反复出现的胸闷 症状在夜间出现或加重，使患者惊醒 症状出现或加重具有季节性
哮喘严重发作乡村医师的救治流程
茶碱的“治疗窗”窄，有效、安全的血药浓度范围：6～15 mg/L。 其代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至 死亡！故使用过程中要注意密切观察，在有条件的情况下应监测 其血药浓度，及时调整浓度和滴速。 注意事项： • • 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用； 影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可 以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用 甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使 其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用，应引起临床医师的重视，并 酌情调整剂量。 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但与β 2受体激动剂联用时， 可能增加心律失常和对心肌的损害。
如何达到哮喘长期控制，以减少
哮喘严重发作？
• 关键点：避免诱因，按医嘱长期使用控 制药。
影响哮喘发生的诱因
• • • • • • • • • • • 室内的变应原：室尘、尘螨、动物变应原、蟑螂变应 原、真菌等； 室外的变应原：花粉、真菌等； 职业致敏物； 吸烟：被动吸烟、主动吸烟； 室内或室外空气污染物， 呼吸道感染，寄生虫感染， 某些日常饮食、食物的添加剂和药品， 运动和过度换气， 天气变化， 极端的感情表达：大笑、哭喊、极度的恐惧或发怒， 日用化工品，如家庭喷雾器，油漆等刺激物等。
•
哮喘相关死亡高危因素
对无上述严重哮喘发作表现的患者，如有下列哮喘相关死 亡高危因素，也应作为严重哮喘发作患者，进行留观： • 有严重哮喘发作需要接受插管和机械通气的病史； • 一年内因哮喘住院或急诊的病史； • 正在使用或最近停用口服糖皮质激素的患者； • 近来未使用吸入的糖皮质激素（ICS）的患者； • 过度依赖于吸入的短效β 2受体激动剂（SABA），尤其是 那些一个月内使用超过一瓶SABA的患者； • 具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包括使用 镇静药物的患者； • 有对哮喘治疗计划不依从历史的患者。
严重发作临床表现
• 前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字或 不能讲话 • 呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，明显的 “三凹征”，哮鸣音响亮或减弱/消失 • 焦虑、烦躁、嗜睡、昏迷 • 常规应用β 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂 后喘息症状不缓解，PEF<预计值或个人最佳值的 60％或＜100 L/min • 呼吸空气时动脉血气分析结果： • PaO2<60 mmHg, PaCO2>45 mmHg, SaO2≤90%
支气管哮喘防治指南（2008）
建 议
• 作为乡村医生，可能无法进行相应的检查， 有时只能靠临床症状、体征、治疗反应， 来进行诊断。一旦临床表现，无法用该诊
断解释，或解释不完整时，一定要建议患
者到上级医院进行相应检查，将检查结果，
记录于居民健康档案中。
二、是否为哮喘急性发作
支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，2008
现 状
儿童/青少年哮喘发病率增高
芬 兰
(Haahtela et al)
瑞 典
(Aberg et al)
日 本
(Nakagomi et al)
苏格兰
(Rona et al)
英 国
(Omran et al)
美 国
(NHIS)
新西兰
(Shaw et al)
澳大利亚
(Peat et al)
{ { { { { { { {
重症哮喘评定
若总分≥4分需紧急治疗
哮喘严重发作乡村医师的救治流程
1、立即给氧：可鼻导管、面罩或鼻罩给氧。 2、立即吸入信必可都保160μ g2吸，或沙丁胺醇吸 入剂2喷。
3、配制氨茶类药物，建立静脉路；同时进一步讯
问病史，了解既往诊疗情况，评估经吸入给药后
患者症状是否改善？
哮喘严重发作乡村医师的救治流程
何时转院？如何转？
• 不存在前述需送上级医院的情况，经吸氧、吸入
信必可都保或沙丁胺醇吸入剂后，症状稳定或有
所好转：可在静脉使用茶碱类药物的同时，给予 普米可令舒2mg+特布他林 5mg（或沙丁胺醇 2.5mg）＋异丙托溴铵0.5mg雾化吸入。或使用茶 碱类药物后，静脉滴注甲强龙40mg+NS100ml。使
哮喘控制测试
成人哮喘分级
•
何时转院？如何转？
• 进一步讯问病史发现：患者有哮喘相关死亡高危因素； 或经前述治疗15分钟后，症状加剧；或当日已使用信必 可都保160μg4吸，或来诊前30分钟内，沙丁胺醇吸入剂 4喷，目前症状未改善；或出现严重哮喘发作的表现(前 弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字或不能讲话， 呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，明显的“三凹征”， 哮鸣音响亮，焦虑或烦躁）；均应在给予吸入β2受体激 动剂、吸氧、静脉滴注茶碱等药物后，送上级医院。 • 当一位严重哮喘发作的患者听不到哮鸣音，或出现低血 压、嗜睡、昏迷等。说明该患者有猝死的可能，在采取 上述措施的同时，应另开一路静脉滴注甲强龙 40mg+NS100ml，迅速就近送往上级医院。
身激素剂量的药物等。
治疗哮喘的药物
• 缓解药：是指按需使用的药物。这些药物通过 迅速解除支气管痉挛，从而缓解哮喘症状。包 括速效吸入β 2-受体激动剂、全身用激素、吸 入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β 2受体激动剂等。
哮喘治疗中常见的错误
• • 只在发作时使用缓解药物，而放弃或不规范使 用控制药。 因为哮喘的本质是气道炎症。气道炎症几乎是 所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气 道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。 虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主 的规范治疗能够控制哮喘临床症状。所以在哮 喘的长期治疗中，按医嘱长期使用控制药是非 常重要的。 频繁使用缓解药，除药物的副作用外，还可导 致机体对药物治疗反应变差，疗效的下降，是 哮喘严重发作的原因之一。
诊断标准
1. 2. 3. 4. 5. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动 等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长。 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性： ① 支气管激发试验或运动激发试验阳性； ② 支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值 ≥200 ml； ③ PEF日内（或2周）变异率≥20 %。 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
如何判断
• 乡村医生由于诊疗条件的限制，不可能进行全 面的评估，只要出现重度发作的3项，或危重 度发作的1项，就应认为是严重哮喘发作。在 无条件进行血气分析时，经皮血氧饱和度 （SpO2）测定，在严重哮喘发作及其他呼吸系 统疾病严重程度评估中，占有重要地位。 在周围循环正常、体内环境稳定时SpO2与PaO2 有基本稳定的对应关系
1966
1989 1979 1991
1992 1992 1994 1992 1975 1982 1992
现 状
• 哮喘治疗要求达到长期控制，但我国长期 控制的情况欠佳，据对北京、广州、上海 等城市的调查显示，在一年内有33％的哮 喘病人看过急诊，16％曾住院，42％从未 做过肺功能监测。正是由于控制不佳，导 致哮喘严重发作，进而引起死亡。我国哮 喘率高达10万分之36.7，位居全球第一。
重症哮喘相鉴别疾病
听诊有哮鸣音 心源性哮喘 上气道阻塞（UAO）/ 气道异物 慢性阻塞性肺疾病急 性加重 哮喘伴合并症
– 肺炎、肺不张 – ……
• • •
•
•
• • • • • •
听诊无哮鸣音 急性心肌缺血/充血性 心力衰竭 急性肺水肿 肺血栓栓塞症 张力性气胸 大量胸腔积液 过度通气综合症 ……
哮喘猝死
• 许多危重哮喘病例的病情发展，常在一段时间内 逐渐加剧；同时又可在某种因素的激发下，随时 发生严重的致命性急性发作的可能，而无特定的 时间因素。 一些患者在间歇一段相对缓解的时期后，突然出 现严重急性发作，甚至因得不到及时和有效治疗 而在数分钟到数小时内死亡，这就是所谓“哮喘 猝死”。哮喘猝死的定义通常定为：哮喘突然急 性严重发作，患者在2小时内死亡。其原因可能 为哮喘突然发作或加剧，引起气道严重阻塞或其 他心肺并发症导致心跳和呼吸骤停。重症哮喘患 者出现生命危险的临床状态称为“潜在性致死性 哮喘”。
对哮喘急性发作且 近24h内未用过茶碱类药物、50kg以上的成年人患者 •以氨茶碱0.125+5%GS40ml 15～20分钟缓慢静脉注射， 再继以0.25加入250ml中静脉滴注。 •如24h内用过氨茶碱，剂量≤0.5，则直接予0.25加入 250ml中静脉滴注； •24h内用过茶碱类药物，剂量≥1.0，则仅予建立静脉路， 送上级医院。 •也可以多索茶碱代替氨茶碱，不良反应较轻。对24h内 未用过茶碱类药物、50kg以上的成年人患者，可以 100mg+25%GS40ml，15～20分钟缓慢静脉注射；再继以： 200mg+5%GS 100ml静滴。
求助情况
• 严重的急性发作 –休息时感到气紧，耸肩前倾位，说话用单词而不成句， 焦虑，昏睡或昏迷，心动过缓，或呼吸频率超过30 次/min； –响亮的喘息或无喘息， –脉搏大于120 次／min； –即使在初步的治疗后，PEF 仍小＜60％； –极度疲劳 • 对初始的支气管舒张剂治疗反应迟缓，且持续≥3h • 在口服糖皮质激素治疗开始后2～6 h 无改善。 • 进一步恶化。