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个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码： 单 位 名 称： 所 在 部 门：
姓名
公民身份号码
性别
出生日期
出生地
民族
户口性质
户籍所在地
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
参保人电话
享受医疗财政补助标识
填报日期：
参保人或亲wk.baidu.com手机
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
扣款银行账户证件类型
参保人亲属姓名
扣款银行账户证件号码
参保人亲属性别
与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参保人签 字 参： 保人亲属签字： ____________________
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码： 单 位 名 称： 所 在 部 门：
姓名
公民身份号码
性别
出生日期
出生地
民族
户口性质
户籍所在地
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
参保人电话
享受医疗财政补助标识
填报日期：
参保人或亲wk.baidu.com手机
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
扣款银行账户证件类型
参保人亲属姓名
扣款银行账户证件号码
参保人亲属性别
与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参保人签 字 参： 保人亲属签字： ____________________