学生身体健康状况登记表
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生体质健康登记表 统计表
学校：唐湾小学
体重（kg） 年龄（x岁 -x岁） 13kg至 低于 高于 最低 最高 平均值 17kg人数 13kg 17kg 值kg 值kg kg 身高（cm） 95cm-- 低于 高于 最低 最高 110cm人 95cm人 110cm 值cm 值cm 数 数 人数 平均值 cm 眼睛质量 正常值 人数 低于正 常值人 数 体质异 样情况 人数
高于 最低 最高 130cm 值cm 值cm 人数
备注
学生视力正常值： 2岁：0.5 ， 3岁：0.6 ，4岁：0.8，5岁：1.0，6岁：1.2。
202.8
10
0
0
体质异 样情况 人数
眼睛质量 平均值 cm 正常值 人数 低于正 常值人 数
序号
4 5 9 10
年级
一年级 二年级 一年级 二年级 合计
性别
男 男 女 女
年龄（x岁 -x岁） 15kg至 低于 高于 19kg人数 15kg 19kg
最低 最高 平均值 值kg 值kg kg
110cm-- 低于 130cm人 110cm 数 人数
序号
年级
性别
备注
1 2 3 6 7 8
幼儿小班 幼儿中班 幼儿大班 幼儿小班 幼儿中班 幼儿大班 合计
男 男 男 女 女 女
2-3岁 3-4岁 4-5岁 2-3岁 3-4岁 4-5岁
3
1
13
4
4
2
15
19
16.8
5
1
94
105
99.8
6
7
0
3
体重（kg）
16.9
9
1
0
身高（cm）
健康状况登记表
中小学生（在园幼儿）健康状况登记表
备注：1.开学返校前一周，学生居家每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的，须如实报告，并延迟返校，及时就诊。
2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
3.此表作为学生入学报到时必交材料。
中小学（幼儿园）教职员工健康状况登记表
备注：1.开学返校前一周，教职员工每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的，须如实报告，并延迟返校，及时就诊；
2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
3次表作为教职员工开学上班时必交材料。
学生健康登记表完整
学生健康登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
中学学生健康状况记录表高（）姓名：
说明：1、身体状况分为正常、不正常。
不正常的要在备注栏内写明，比如发热、头痛、咳嗽、乏力等
2、出行方式指自驾、公共交通；是否聚餐，指家庭成员以外的人；
3、没有外出的只要在“是否外出”栏填“否”，“外出情况”其他栏不填。
4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校。
晋中师范高等专科学校学生学籍登记表
备注：三年制只填写前三学年；五年制填写到第五学年
表6：开学前14天学生健康状况登记表
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
学生健康登记表模板
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体 状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过 敏
是否做过手术 不适合剧烈运
动 的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是 否
如是，对何种 药物过敏
如是，手术时 间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予 特殊照顾的身心健康问题
其他
是 否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。
(完整版)中小学生身体健康登记表
(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。
感谢您的合作！。
学生健康登记表(一至三年级)
手机
工作单位（住址）
社区居委会 意见
家长意见
签字：（盖章）
年月日
签字：
年月日
手机
班主任签字
主管领导签字
年 月日
注：各单位教职工、学生一人一卡，最终由主管领导签字后该教职工、学生方可入校。
二七区辖区小学师生健康状况登记卡（一至三年级）
姓名 返校当日健康状况
家庭住址
身份证号
手机号
班级 返校当日体温
寒假期间何 时去何地
开学前两周 身体状况 （体温、症 状等情况）
日期 4月 29 日 4月 30 日 5月 1 日 5月 2 日 5月 3 日 5月 4 日 5月 5 日
本人是否疑 似或确诊患
者
健康状况
体温
本人是否有湖 北旅居史及情
况
日期 5月 6 5日月 72 日
健康状况
体温
本人是否有 国外旅居史
及情况
所接触的湖 北、国外等 疫情重点地 区人员情况
姓名
与本人关系
家庭成员是否 有湖北、国外 归来的人员及
详细情况
何时由湖北归 来
健康状况
学生健康状况登记表填写方法
学生健康状况登记表填写方法学生健康状况登记表是学校管理学生健康的一种重要方式，通过填写该表格，学校可以及时了解学生的身体状况并采取相应的措施。
下面将介绍学生健康状况登记表的填写方法。
第一部分：个人信息在填写学生健康状况登记表时，首先需要填写个人信息部分。
这包括学生的姓名、性别、年龄、班级等基本信息。
填写时应确保信息的准确性，以便学校能够准确记录学生的健康情况。
第二部分：健康信息在健康信息部分，学生需要填写自己的身体状况。
首先是填写身高和体重，这可以通过测量身高和体重后直接填写。
接下来是填写血压和心率，这可以通过测量仪器进行测量，然后将测量结果填写到表格中。
除了身体基本信息外，学生还需要填写自己的一些健康状况。
比如是否有过敏史、是否有慢性病、是否有家族遗传病等。
填写时应如实填写，并注意填写时间和具体病情的描述，这有助于学校了解学生的健康状况。
第三部分：疫苗接种情况在疫苗接种情况部分，学生需要填写自己的疫苗接种情况。
这包括是否按时接种了常规疫苗以及是否接种了其他需要的疫苗。
填写时应将接种的疫苗名称和接种时间填写清楚，以便学校能够了解学生的免疫情况。
第四部分：既往病史在既往病史部分，学生需要填写自己的既往病史情况。
这包括是否曾经患有过某些疾病，是否有过手术史等。
填写时应将病史的名称、患病时间、治疗情况等填写清楚，以便学校了解学生的既往健康情况。
第五部分：家庭联系方式在家庭联系方式部分，学生需要填写自己家庭的联系方式。
这包括父母的姓名、电话号码等。
填写时应确保信息的准确性，以便学校在需要时能够及时联系学生的家长。
填写完学生健康状况登记表后，学生需要将表格交给班主任或指定的工作人员进行汇总。
学校会根据学生的健康状况制定相应的健康管理措施，如营养膳食安排、体育锻炼计划等。
学生健康状况登记表的填写是学校管理学生健康的一项重要工作，通过填写该表格，学校可以及时了解学生的身体状况并采取相应的措施，促进学生的身心健康发展。
学校学生健康状况信息登记表
近距离接触过来自中高危风险区或境外的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似/无症状患者（日期：）
居住/途径外地（除中高危风险区或境外）（日期：），或赴外地（除中高危风险区或境外）旅游（日期：）
某某中学学生健康状况信息登记表
姓名：
性别:
出生年月：
学校：
年级：
班级：
国籍：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人电话：
寒假期间是否本地：是否
（若选“否”直接转至实测体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次：）
火车（车次：）
汽车（发车时间：）
自驾（车牌：）
其他（）
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字：2020年5月10日
返程是否经过中高危风险区（如湖北省，山西省平遥，黑龙江省哈尔滨、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市、抚顺市，山东省胶州市，广东省广州市、深圳市，北京朝阳区等）或境外：
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常病状
健康状况登记表
2020年 月 日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年 月 日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
学生健康情况登记表
王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请
家长如实
．．填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。
说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。
学生健康状况排查登记表
学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。
- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。
我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。
签名：_____________________
日期：_____________________。
学校开学前14天学生健康状况登记表
月日
月日
月日
月日
家长签字
监护人：2020年月日
说明: 1. 体温பைடு நூலகம்况填写:家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常;
2.接触对象情况是指:是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区(湖北、境外等地)人员有密切接触;
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法制责任。
学校开学前14天学生健康状况登记表
学生
基本
情况
姓名
性别
班级
家长姓名
家庭住址
联系
电话
期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
所在小区（社区、街道、村）是否有确认病例
每日
健康
信息
日期
（月日）
体温情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
各类学生健康状况信息登记表(合辑)
返程日期： 年 月 日
交通方式：¨飞机（班次： ）¨火车（车次： ）¨汽车（发车时间： ）¨自驾¨其他
返程是否经过湖北：¨是，具体地点为：¨否
同行人姓名及联系方式：
体检日实测体温： ℃
近14天内有无以下情况：¨发热¨咳嗽¨流涕¨咽痛¨咳痰¨胸痛¨肌肉酸痛¨关节痛¨气促¨腹泻¨无上述异常症状
本人暑假至今
各类学生健康状况信息登记表（合辑）
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级：
班级：
身份证号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离开安徽，到过疫情中、高风险地区或境外：□是□否
（若选“否”转到“近14天最高体温”项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人： 年 月 日
学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级班级:
身份证号：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
体检前14天是否离并：¨是¨否 （若选“否”转至体温项）
□近距离接触过来自中、高风险地区人员（日期：）
□近距离接触过来自境外人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字： 年 月 日
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况
学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)
□居住/途径外地（除湖北）（日期： 月 日至 月 日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期： 月 日至 月 日）
□其他特殊情况（日期： 月 日至 月 日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： 月 日至 月 日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
健康信息登记表(学生)
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： ），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： ）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： ）
居住/途径外地（除湖北）（日期： ），或赴外地（除湖北）旅游（日期： ）
其他特别情况（日期： ）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
飞机（班次： ）
火车（车次： ）
汽车（发车时间： ）
自驾
其他
返程是否经过湖北：
学生健康状况信息登记表
□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
□本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状 （日期： ）
本人是否接种疫苗
□是 □否
父母是否接种疫苗
□是 □否
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
本人签名：监护人签名：
附：2
每天健康信息
日 期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状
8月11日
8月12日
8月13日
8月14日
8月15日
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
附：1
学生健康状况信息登记表
年 月 日
姓 名
性 别
□男 □女
身份证号
学校名称
年 级
班 级
户籍
年 龄
联系间
目的地：
中间停留地：
返程时间
乘坐交通工具：□飞机□火车□汽车□自驾□其他
请详细填写乘坐的（航班号、车次号、车次号、自家车牌号）
本人返校前14天内：
学生体质健康信息登记表
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所