混凝土配合比送验委托单(大全)

细集料类别：
试验编号：
粗集料 1 类别：
试验编号：
粗集料 2 类别：
试验编号：
粗集料 3 类别：
试验编号：
外加剂 1 名称：
试验编号：
外加剂 2 名称：
试验编号：
掺合料 1 名称：
试验编号：
掺合料 2 名称：
试验编号：
执行标准
JGJ55-2000
□
(√为选定)
GBJ97-87
□
报告领取方式 自取
邮寄
委托单签收人
年月日
年月日
年月日
年月日
水泥品 复合硅酸
种
盐水泥
P.C
委托强度等级 C15
要求塌落度
180~220
浇捣方法
人工
要求使用
日
期
养护方法
2012．6．25 湿水养护
委托方提供的配合比试验材料质量情况
规格 型号
品牌
生产厂 生产日 家场地 期
进场日 期
合格证或 试验报告 编号
复检报告 编号
32.5 华新 株洲
6.13
02510P11 0042-2
砂
黄沙
中砂
株洲
6.9
卵（碎） 石
卵石
5~31.5 mm
株洲ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6.9
水
湘江水
外加剂
掺合剂
备
注
委托单位（章） 项目技术负责人
1、 混凝土配合比材料在试配前，应有合格的复检报告。
2、 拌制砂浆的水因明确是否采用饮用水，当采用其他水源时，水质因
符合《混凝土拌合用水标准》JGJ63 的规定
试验单位
试验委托人
试验负责人
混凝土配合比设计委托书
年月日
委托单位
样品编号
工程名称
样品数量
1组
强度等级
委托人
见证单位
联系电话
见证人
检测类别
见证封样
检测依据
JGJ55-2000
施工部位
使用原材料及检测内容
检测编号 材料名称 生产单位、产地 品种等级、规格、掺量 原材料检测编号
水泥
砂
石
水
外加剂
掺合料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
代表部位
基础、主体、装饰
试验单位
株洲县建设工程质量检测公司
砂浆种类
水泥砂浆
强度等级
M7.5
委托日期 材料名称
强度 等级
要求使用
日
期
委托方提供的配合比试验材料质量情况
规格 型号
品牌
生产厂 生产日 家场地 期
进场日 期
合格证或 试验报告 编号
复检报告 编号
水泥品 复合硅酸
种
盐水泥
P.C
32.5 华新 株洲
6.13
02510P11 0042-2
砂
黄沙
中砂
株洲
6.9
水
湘江水
外加剂
掺合剂
1、 混凝土配合比材料在试配前，应有合格的复检报告。
备
注
2、 拌制砂浆的水因明确是否采用饮用水，当采用其他水源时，水质因符
合《混凝土拌合用水标准》JGJ63 的规定
委托单位（章） 项目技术负责人
试验委托人
试验单位 试验负责人
混凝土配合比委托单
编号：TP
（检测单位填写）
委托单位
委托人
工程名称
建设单位
水泥品种及等级
见证单位
水泥牌号
水泥试验编号
砂试验编号
养护条件
申请日期
编 号
使用部位
砂种类及产地 石种类及产地 石试验编号
搅拌及振捣方法
是否要临时配比
强度 坍落度 石规格 等级 （㎜） （㎜）
外加剂及掺合料名 称与牌号
备 注
见证单位签字栏
样品状态
样品流向
检测二室
受理人
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理 人予以确认。
2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式三份，（存根、随样品、检测单位留存各一份）。
试样状态 商定完成时间
年 月日
送样单位：(章)
见证单位：(章)
见证人： 取样人：
电话： 电话：
检测单位： 电话： 检测费： 接收人： 接收日期：
年月日
砂浆配合比委托单
工程名称：湘江 2000 吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
单位（标段） 工程名称
株洲服务区工程
委托单位
福建路港（集团）有限公司
委托单签收人
年月日
年月日
年月日
年月日
混凝土配合比委托单
工程名称：湘江 2000 吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
单位（标段） 株洲服务区工程
工程名称
委托单位
福建路港（集团）有限公司
代表部位
基础、主体
试验单位
株洲县建设工程质量检测公司
设计强度
C15
其他技术要求
搅拌方法
机械
材料名称
强度 等级
联系 电话
送检单位签字栏
检测单位签字栏
见证砼编号及砂石规格 （有见证取样送检印章）
（公章）
见证人：
送检人：
中电投霍煤集团检测中心
试件接收人： 日期：
混凝土配合比设计委托书
工程编号：
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
工程部位
抗冻（抗渗）
强度等级
配合比掺加料： 水泥品种强度等级：
坍落度(砼) 试验编号：