急性左心衰诊断与治疗(2)精品PPT课件
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4、心源性休克
是指纠正前负荷后左心衰引起的组织低灌注的临床综合征。其特征通常 是血压降低（SBP<90mmHg或MAP下降>30mmHg），少尿 （<0.5ml/kg/h），脉率>60次/分，有或没有器官充血的证据
5、高心排性心衰
特征是高心排出量，通常心率较快（由心律失常、甲亢、贫血、医源性 引起），四肢温暖，肺淤血，有时在感染性休克中出现低血压。
心电图：显示与所患心脏病相关的心律、心房、 心室肥大变化。
V1导联P波终末电势<-0.03mm.s
床边心脏彩超：显示相关的瓣膜病变和心房、 心室增大，左室壁活动减弱，EF<40%。
15
BNP（B型利钠肽）
NT~proBNP（N末端脑钠肽前体）
作为心功能标识物，受到广泛关注。
FDA批准用于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNP 水平是100pg/ml
4
后负荷：压力负荷
是射血时作用于心室的机械力量，取决于心肌 收缩时受到的阻力。
也被定义为主动收缩时心肌的张力。
指标：1）动脉压（重要决定指标）
2）体循环外周血管总阻力
3）心肌壁峰值张力
4）左室压
外周血管总阻力=动脉压/心输出量
可调节范围：血压<160mmHg
当血压>160mmHg时，心输出量随之下降。
11
四、急性左心衰常见病因和诱发因素
1、心衰的失代偿（如心肌病） 2、急性冠脉综合征
急性心梗/不稳定型心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全 急性心梗的机械并发症
3、高血压急症 4、急性心律失常（室速、室颤、房颤、房扑或室上速等） 5、瓣膜反流、心内膜炎、腱索断裂 6、重度主动脉瓣狭窄 7、急性心肌炎 8、心包填塞 9、主动脉夹层 10、产后心肌病
非心源性呼吸困难<100pg/ml BNP>400pg/ml可确诊为心衰 介于100~400pg/ml，可能在心功能不全基础上同时
存在肺部疾病，如肺心病、肺栓塞，如没有肺部疾病 则为心衰
NT~proBNP<300pg/ml，与BNP<100pg/ml意义相同16
七、ESC急性左心衰的临床分类
12
11、非心源性的诱发因素
药物治疗缺乏依从性
容量超负荷
感染，特别是肺炎
严重脏器损害
大手术后
肾功能减退
哮喘
嗜铬细胞瘤
12、高输出综合征
败血症
甲亢危象
贫血
分流综合征
其中60%~70%急性左心衰由冠心病所致
13
五、急性左心衰临床症状和体征
肺水肿和组织灌注不良表现
1、剧烈咳嗽：常咳出粉红色泡沫样痰；严重者可从口 腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫
急性左心衰诊断与治疗
1
一、定义
急性左心功能衰竭通常是指左心室心肌收缩力 突然发生明显降低或者左心室负荷加重导致心 脏排血量急剧减少、组织器官灌注不良和急性 肺静脉淤血、肺水肿，甚至心源性休克。
国外文献中很难看到“急性左心功能衰竭”的提法， 但是国内常用。
无论既往有无心脏病病史，均可发生。它通常是致 命性的，需紧急处理。
毛细血
管血流 渗透压 25mmHg 25mmHg 25mmHg
动脉端
静脉端
9
静水压↑→静水压>渗透压→液体进入组 织间隙→水肿
胶体渗透压↓→渗透压<静水压→液体进 入组织间隙→水肿
10
急性心源性肺水肿：是急性左心衰的最 主要临床表现。多因突发严重的左心室 前、后负荷加重或收缩力减退导致左心 室排血不足或左心房排血受阻引起肺静 脉及毛细血管压力急剧升高。当毛细血 管压升高超过胶体渗透压时，液体即从 毛细血管渗漏到肺间质、肺泡甚至气道 内引起肺水肿。
Starling假说认为组织液的形成是这两种 力的平衡：
静水压和渗透压 静水压：驱使血管内液体向外滤出的力
量 渗透压：促使液体回流至血管内的力量。
亦称为胶体渗透压。
8
渗透压 1mmHg 1mmHg 1mmHg
组织液
静水压 0mmHg 0mmHg 0mmHg
液体的净移动 ↑ ↑↓
↓
静水压 37mmHg ~24…m.mHg 17mmHg
1、急性失代偿的心衰
伴有急性心衰的症状和体征（首发或慢性左心衰急性失代偿），病情较 轻，没有达到心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准
2、高血压性急性左心衰竭
有心衰的症状和体征：伴血压升高和相对较好的左心室功能，胸部影像 检查有相应的急性肺水肿征象
3、肺水肿
伴严重呼吸困难，肺部啰音和端坐呼吸。给予吸氧治疗前，液体饱和度 通常小于90%。
药物：B受体阻滞剂、 ca通道阻滞剂、大多数麻醉剂、巴比妥盐
6
三、决定组织水肿的重要因素
过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称 水肿。 水肿不是一个独立的疾病，而是与某 些疾病相伴随的病理过程。 发生于肺部---肺水肿
水肿的主要发生机制： 血管内外液体交换失衡 体内外液体交换障碍
7
血管内外液体交换失衡
2、呼吸困难：突然、严重气急，呼吸高达30~40次/ 分，端坐呼吸
3、缺氧表现：面色灰白、口唇青紫、大汗、四肢冰凉 等
体征：两肺可闻及满肺干湿性啰音，心率增快，心尖第 一心音减弱，有舒张期奔马律但常被肺部水泡音掩盖。
14
六、辅助检查
胸片：肺水肿表现（典型蝴蝶形大片阴影由肺 门向周围扩散）心影增大及心脏病形态改变
影响因素：动脉压、主动脉狭窄、二尖瓣关闭不
全。
5
收缩力
心肌不依赖于前、后负荷而能改变力学活动（包括收缩速度和强度） 的内在特性。
射血分数是最常用的指标。 影响因素
正性变力作用： 交感神经刺激
心肌细胞胞浆中ca浓度 PH值 药物：强心甙、B受体激动剂
负性变力作用： 心肌缺血、缺氧、坏死 酸中毒
17
八、急性左心衰分级
1、Killip分级 I级：没有心衰。没有心脏失代偿临床表现。 II级：有心衰。有啰音，肺充血，奔马律，啰音
2
Байду номын сангаас
二、几个有关的概念
前负荷 后负荷 收缩力
3
前负荷：容量负荷
是指在心肌收缩前即刻的舒张末期作用 于心肌壁层纤维的血流动力学负荷或牵 拉。
指标：1）舒张末压（EDP）
2）舒张末容量（EDV）-最有意义 3）舒张末室壁张力或应力 4）舒张末心肌或肌节的长度
影响因素：血容量、体位（坐位下降、卧 位上升）、静脉张力、心房收缩、骨骼 肌收缩、心包内压力（填塞阻碍心室充 盈，前负荷下降）、胸内压（胸内压上 升，回心血量下降，负荷下降）
是指纠正前负荷后左心衰引起的组织低灌注的临床综合征。其特征通常 是血压降低（SBP<90mmHg或MAP下降>30mmHg），少尿 （<0.5ml/kg/h），脉率>60次/分，有或没有器官充血的证据
5、高心排性心衰
特征是高心排出量，通常心率较快（由心律失常、甲亢、贫血、医源性 引起），四肢温暖，肺淤血，有时在感染性休克中出现低血压。
心电图：显示与所患心脏病相关的心律、心房、 心室肥大变化。
V1导联P波终末电势<-0.03mm.s
床边心脏彩超：显示相关的瓣膜病变和心房、 心室增大，左室壁活动减弱，EF<40%。
15
BNP（B型利钠肽）
NT~proBNP（N末端脑钠肽前体）
作为心功能标识物，受到广泛关注。
FDA批准用于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNP 水平是100pg/ml
4
后负荷：压力负荷
是射血时作用于心室的机械力量，取决于心肌 收缩时受到的阻力。
也被定义为主动收缩时心肌的张力。
指标：1）动脉压（重要决定指标）
2）体循环外周血管总阻力
3）心肌壁峰值张力
4）左室压
外周血管总阻力=动脉压/心输出量
可调节范围：血压<160mmHg
当血压>160mmHg时，心输出量随之下降。
11
四、急性左心衰常见病因和诱发因素
1、心衰的失代偿（如心肌病） 2、急性冠脉综合征
急性心梗/不稳定型心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全 急性心梗的机械并发症
3、高血压急症 4、急性心律失常（室速、室颤、房颤、房扑或室上速等） 5、瓣膜反流、心内膜炎、腱索断裂 6、重度主动脉瓣狭窄 7、急性心肌炎 8、心包填塞 9、主动脉夹层 10、产后心肌病
非心源性呼吸困难<100pg/ml BNP>400pg/ml可确诊为心衰 介于100~400pg/ml，可能在心功能不全基础上同时
存在肺部疾病，如肺心病、肺栓塞，如没有肺部疾病 则为心衰
NT~proBNP<300pg/ml，与BNP<100pg/ml意义相同16
七、ESC急性左心衰的临床分类
12
11、非心源性的诱发因素
药物治疗缺乏依从性
容量超负荷
感染，特别是肺炎
严重脏器损害
大手术后
肾功能减退
哮喘
嗜铬细胞瘤
12、高输出综合征
败血症
甲亢危象
贫血
分流综合征
其中60%~70%急性左心衰由冠心病所致
13
五、急性左心衰临床症状和体征
肺水肿和组织灌注不良表现
1、剧烈咳嗽：常咳出粉红色泡沫样痰；严重者可从口 腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫
急性左心衰诊断与治疗
1
一、定义
急性左心功能衰竭通常是指左心室心肌收缩力 突然发生明显降低或者左心室负荷加重导致心 脏排血量急剧减少、组织器官灌注不良和急性 肺静脉淤血、肺水肿，甚至心源性休克。
国外文献中很难看到“急性左心功能衰竭”的提法， 但是国内常用。
无论既往有无心脏病病史，均可发生。它通常是致 命性的，需紧急处理。
毛细血
管血流 渗透压 25mmHg 25mmHg 25mmHg
动脉端
静脉端
9
静水压↑→静水压>渗透压→液体进入组 织间隙→水肿
胶体渗透压↓→渗透压<静水压→液体进 入组织间隙→水肿
10
急性心源性肺水肿：是急性左心衰的最 主要临床表现。多因突发严重的左心室 前、后负荷加重或收缩力减退导致左心 室排血不足或左心房排血受阻引起肺静 脉及毛细血管压力急剧升高。当毛细血 管压升高超过胶体渗透压时，液体即从 毛细血管渗漏到肺间质、肺泡甚至气道 内引起肺水肿。
Starling假说认为组织液的形成是这两种 力的平衡：
静水压和渗透压 静水压：驱使血管内液体向外滤出的力
量 渗透压：促使液体回流至血管内的力量。
亦称为胶体渗透压。
8
渗透压 1mmHg 1mmHg 1mmHg
组织液
静水压 0mmHg 0mmHg 0mmHg
液体的净移动 ↑ ↑↓
↓
静水压 37mmHg ~24…m.mHg 17mmHg
1、急性失代偿的心衰
伴有急性心衰的症状和体征（首发或慢性左心衰急性失代偿），病情较 轻，没有达到心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准
2、高血压性急性左心衰竭
有心衰的症状和体征：伴血压升高和相对较好的左心室功能，胸部影像 检查有相应的急性肺水肿征象
3、肺水肿
伴严重呼吸困难，肺部啰音和端坐呼吸。给予吸氧治疗前，液体饱和度 通常小于90%。
药物：B受体阻滞剂、 ca通道阻滞剂、大多数麻醉剂、巴比妥盐
6
三、决定组织水肿的重要因素
过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称 水肿。 水肿不是一个独立的疾病，而是与某 些疾病相伴随的病理过程。 发生于肺部---肺水肿
水肿的主要发生机制： 血管内外液体交换失衡 体内外液体交换障碍
7
血管内外液体交换失衡
2、呼吸困难：突然、严重气急，呼吸高达30~40次/ 分，端坐呼吸
3、缺氧表现：面色灰白、口唇青紫、大汗、四肢冰凉 等
体征：两肺可闻及满肺干湿性啰音，心率增快，心尖第 一心音减弱，有舒张期奔马律但常被肺部水泡音掩盖。
14
六、辅助检查
胸片：肺水肿表现（典型蝴蝶形大片阴影由肺 门向周围扩散）心影增大及心脏病形态改变
影响因素：动脉压、主动脉狭窄、二尖瓣关闭不
全。
5
收缩力
心肌不依赖于前、后负荷而能改变力学活动（包括收缩速度和强度） 的内在特性。
射血分数是最常用的指标。 影响因素
正性变力作用： 交感神经刺激
心肌细胞胞浆中ca浓度 PH值 药物：强心甙、B受体激动剂
负性变力作用： 心肌缺血、缺氧、坏死 酸中毒
17
八、急性左心衰分级
1、Killip分级 I级：没有心衰。没有心脏失代偿临床表现。 II级：有心衰。有啰音，肺充血，奔马律，啰音
2
Байду номын сангаас
二、几个有关的概念
前负荷 后负荷 收缩力
3
前负荷：容量负荷
是指在心肌收缩前即刻的舒张末期作用 于心肌壁层纤维的血流动力学负荷或牵 拉。
指标：1）舒张末压（EDP）
2）舒张末容量（EDV）-最有意义 3）舒张末室壁张力或应力 4）舒张末心肌或肌节的长度
影响因素：血容量、体位（坐位下降、卧 位上升）、静脉张力、心房收缩、骨骼 肌收缩、心包内压力（填塞阻碍心室充 盈，前负荷下降）、胸内压（胸内压上 升，回心血量下降，负荷下降）