个别化教育计划模板

昌平区特殊儿童教育学校个别化教育计划1．儿童个案综合分析表

一、基本资料

儿童姓名性别出生

日期

出生地

家庭住址邮政编码

父亲姓名职业联系电话

母亲姓名职业联系电话

主要监护人职业联系电话

就读学校年级班级班主任

二、家庭生活及学习环境

父母兄/ 弟姐/ 妹

主要家庭成

员及文化程□大学以上□大学以上□大学以上□大学以上□大学以上□大学以上□大学以上□大学以上度

□初高中□初高中□初高中□初高中□初高中□初高中□初高中□初高中

□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下居住

□与父母住一屋□有独立寝室□有起居室□有独立客厅□有阳台

条件

□有独立餐厅□有学习空间□有自己的活动空间

住房类型：□平房□楼房第层□其他

居住

居住小环境：□绿地□休闲地□临街□其他

环境

居住大环境：□市区□城郊□农村□其他

绿化健身设施社区

医疗超市其他

环境

当孩子出现以下情况时家长用什么方法

孩子发脾气时孩子愿望达不到时

家长

教养孩子不主动做家务时孩子不听大人话时

态度

孩子说谎时孩子与他人有矛盾时

□熟悉□不熟悉

邻里

关系

□友好□一般□不友好

1

学习（班级）环境

（简述班风以及对该生的接纳态度等）

班级

气氛

（简述该生与教师、同学和朋友关系等）

人际

关系

三、身心健康情况

一般

病史

身体服药

健康

情况

特殊服

务需求

□求知欲较低，对学习兴趣不高□放弃回避学习中的困难、挫折学习□有一定求知欲，依赖性强学习□辅助下能面对、克服困难

动机□学习愿望不强烈，受情绪影响品质□在陪伴下能克服困难

□求知欲较高，能积极参与教学活动□能独立克服困难，正确面对挫折

个性学习

习惯

□丢三落四、无规矩，不能完成作业

□有一些学习习惯，但欠系统

□有一定的学习习惯，但潦草、正确率低

学习

参与

□不当众说话，提问也不回应

□能被动回答老师的问题

□能主动举手发言和参与小组讨论

心

□有良好的学习习惯，能预习和复习□有课上积极发言，喜欢参加各种活动。理

□不能静坐，不会等候□发音口齿不清，表达能力较差

特

注意□对感兴趣学习内容有短暂注意表达□一定表达能力但欠完整

状态□上课时大部分时间能注意听讲能力□能够表达完成的意思。

征

□能够专注地学完一节课□表达能力较强，能与他人进行沟通

□能在提示下理解直观、形象事物□不能适应班级生活，与同学无交流认知□只能理解直观、形象事物交往□能与个别同学比较自如的交往

能力□有一定抽象概括能力和综合能力能力□愿意与他人接触，参与活动

□有与普通学生相同的认知能力□与同学、老师交往自如，没有明显困难（对特殊行为做客观描述、发生的频率，如单位时间内发生的次数和程度等）

特殊

行为

观察

四、学习情况

过去是否受过学前教育，或受过特殊教育、康复训练等：

学习

经历

现在

学习

情况

五、智力/ 社会适应能力测验结果摘要

智力

（记录总智商，并分别记录言语智商和操作智商的得分，以及测验时的观察记录）测验

适应

使用的量表名称和得到标准分或等级分数：

能力

测验

六、其它测评（个案综述摘录）

七、个人学习风格（发展地图）

优势学习渠道及学习偏好等：

八、综合分析

障碍

类型

障碍

影响

学习

优势

发展

潜力

九、教育重点（根据《培智学校义务教育课程标准》18 个次领域的项目来确定教育重点长期目标）智能

发展

社会

适应

生活

实践

十、教育安置与对策建议

十一、家长期望和建议

十二、分析人员签名，注明所承担的教育任务

主持人：

成员：

日期：年月日

2．个别化教学目标表（最低标准：低段智能发展领域8 个，生活实践领域8

个，社会适应领域 5 个; 高段：生活实践领域：8 个，社会适应领域8 个，职能

发展领域 5 个。每个长期目标下短期目标不低于 3 个，短目总数不低于60 个。）

制订人员：执行时间：

领域长期目标短期目标通过

标准

教学

情境

负责

人员

教学

决定

完成

情况

测评

人员

测评

日期

生

活

实

践

高优段先

领

域智

能

发

展

领

域

低

段

生

活

实

践相领关域领低域段

社

会

适