国外医疗保障制度

筹资
管理 体制
基金 使用
医疗 服务 体系
目前 享受 人数
德 国 私人 医疗 保险
要 来 源 实 行 分 散 投 保 人 自 医生分 主 和 雇 管 理 ， 缴 由 选 择 保 住院和 ， 政 府 费 率 由 各 险 机 构 ； 诊所医 拨 款 。 经 办 机 构 保 险 机 构 生；诊 国 没 有 自 行 确 定 。 医 疗 服 所治疗 与 一 的 保 鼓 励 竞 争 。 提 供 方 和住院 务 费率(平均 经 办 机 构 签订合同， 治疗分 为 13.5%), 按 地 区 、 并 支 付 医 开。病 雇 主 和 雇 职 业 和 行 疗 费 用 。 人首先 主要是公共服务行 员 各 一 半 。业共分 类： 般 情 况 到诊所 业共分8类 一 业中享受政府医疗 缴 费 基 数 就诊， 地 方 、 企 下 ， 被 保 就诊， 补贴的就业者。 公 补贴的就业者。(公 有 上 下 限 。业 、 手 工 险 人 无 需 医院不 务员、法官、军人、 务员、法官、军人、 （西部620- 业 、 农 业 、 付 费 用 ， 西部 支 直接接 自由职业者、以及 6375 马 克 / 自由职业者、 受门诊， 职 员 、 工 即 所 谓 的 受门诊， 税前收入高于法定 月 ； 东部 人 、 海 员 、 实 物 原 接受由 “ 义务标准的雇员) 义务标准的雇员 520-5250马 联 邦 旷 工 则” 马 诊所转 克/月） 月 保险局 来的病 人
10700 万人
参保者
5400 万人
美 国
1965 年 实 施 住院和住疗养院 主要来自雇主和雇 卫生与人类服 以及接受专职护 《 老年医疗保 险法》 险法 》 规定对 员缴纳的社会保险 务部社会保障 士服务的康复费 署直接管理 象是65岁以上 税中的1.45% 象是 岁以上 税中的 用 ； 社保基金支 付80% 的老人 所得税； 所得税；联邦 ）、州 （50%）、州 ）、 (35%)和市 和市(15%) 和市 共同负担 政府 程度不等的、 部分免费
19
美国） 2、基本模式 （美国）
联邦政府
减税支持
雇主
保险金
民间保险组织 限 额 消
保险金
第三方
按 服 务 补 偿
按 成 本 补 偿
费
雇
保
支 民间保险
20
国 家
医疗保险体系
参保范围
筹 资
管理体制
医疗待遇
目前 享受 人数
商业 医疗 保险 （目 前有 1800 家）
非 营 利 性 营 利 性 医疗 照顾 制度
国外医疗保障制度
Health Care System of the Foreigners
Dept. of Health Economics,NJMU linzhenping
1
一、医疗保障制度的概念
医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资 支付医疗费用、规定就医办法， 金 、 支付医疗费用 、 规定就医办法 ， 为居民 提供医疗服务的一整套章程、规则、 提供医疗服务的一整套章程 、 规则 、 办法的 总和。 总和。 其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管理。 其核心内容是医疗资金的筹集 、 使用和管理 。
17
商业性医疗保险的主要特征： 1、商业性医疗保险的主要特征：
社会人群通过自愿入保， （1）社会人群通过自愿入保，共同分担意外 事故造成的经济损失； 事故造成的经济损失； 由保险人与被保险人签订合同， （2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契 约关系，双方履行权利与义务； 约关系，双方履行权利与义务；
7200 万人
540 万人
15
（2）评价
问题： 问题： 医疗消费的不合理： 医疗消费的不合理： 预防服务重视不够； 预防服务重视不够； 医疗费用增长过快。 医疗费用增长过快。
16
（三）商业性医疗保险模式
商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应， 商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按 市场法则自由经营， 市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场 上自愿买卖，故也称自愿保险。 上自愿买卖，故也称自愿保险。 医疗保障服务的供给、 医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场 竞争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预， 竞争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预， 在管理体制上属于市场体制型。 在管理体制上属于市场体制型。 卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司； 卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司； 买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。 买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。 其代表性国家有美国、菲律宾等。 其代表性国家有美国、菲律宾等。
实行政府统一 管理。卫生部 是英国医疗制 度的最高权力 机构，下设地 区和地段卫生 共三级。 局，共三级。
免费门 诊医疗、 住院医 疗和药 品，但 要自付 挂号费。
9
（2）评价
优点： 优点： 管理程序方便， 费用控制较好（ 1979年以来 年以来， 管理程序方便 ， 费用控制较好 （ 1979 年以来 ， 卫 生 支 出 占 国 民 生 产 总 值 一 直 维 持 在 6% 左 右）。 公平性，无风险，计划配置资源； 公平性，无风险，计划配置资源； 问题：服务低效率，过度需求，经费不足。 问题：服务低效率，过度需求，经费不足。
医疗服务分中 央 、 地区和地 政 段初级三级组 府 织 。 初级也称 税 家庭或通科医 收 生服务。 生服务 。 全国 每个通科医生 平均注册居民 人 已有30多家私人保险公 数为2200人 。 目前 ， 已有 多家私人保险公 数为 提供保险项目多达200余种， 此外 ， 还有私 余种， 司 ， 提供保险项目多达 余种 此外， 人医院（ 人医院 （ 主要 主要分为三类： 主要分为三类 ： 普通型 ； 危急 由私人保险支 病型和永久或长期型。 病型和永久或长期型。 付其医疗费 用）。
11
（二）社会医疗保险模式
1、主要特征： 、主要特征： （ 1 ） 社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法 律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定 数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式） 数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。 （ 2 ） 资金统筹， 互助共济， 现收现付， 属于个 资金统筹 ， 互助共济 ， 现收现付 ， 人收入的再分配，体现社会公平。 人收入的再分配，体现社会公平。 社会医疗保险基金管理的基本原则是“ （ 3 ） 社会医疗保险基金管理的基本原则是 “ 以 支定收，以收定支，收支平衡” 支定收，以收定支，收支平衡”
2
二、医疗保障制度的形成和发展
传统医疗制度
医疗互助和自愿医疗保险的兴起
政府参与医疗保险制度的建立
3
三、医疗保障制度模式分类
我国学者通常按医疗费用筹集方式将医疗保 障制度模式大致分为四种： 障制度模式大致分为四种：
国家（政府） （1）国家（政府）保险型 （2）社会保险型 （3）商业保险型 （4）储蓄保险型
6
（一）国家（政府）医疗保险模式 国家（政府）
医疗服务覆盖一般是本国公民， （3）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基 本为免费或低收费服务， 本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和 福利性。 福利性。 医疗卫生资源的配置、 （4）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎 不利用市场机制的调节作用， 不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一 定程度的限制。 定程度的限制。 实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、 实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、 北欧国家、前苏联东欧国家等。 北欧国家、前苏联东欧国家等。
18
商业性医疗保险的主要特征： 1、商业性医疗保险的主要特征：
（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但 ）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的， 也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字） 也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字） （4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化， ）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化， 根据社会不同需要产生的不同险种开展业务， 根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求 关系由市场调节，适应社会多层次需求。 关系由市场调节，适应社会多层次需求。 （5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上 ） 开展竞争，提供价廉质优的医疗服务， 开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提 供者（医院、医生） 供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗 保险费用。 保险费用。
4
四、医疗保险制度模式比较
（一）国家（政府）医疗保险模式 国家（政府） 国家医疗保险或政府医疗保险是指政府直接 举办医疗保险事业通过税收形式筹集医疗保 险基金，采用预算拨款给国立医疗机构的形 式，向本国居民提供免费（或低收费）的医 疗服务。
5
国家（政府） （一）国家（政府）医疗保险模式
1、主要特征： 、主要特征： （1）医疗保险基金绝大部分来源于税收 （2）政府卫生部门直接参与医疗服务机构 的建设（ 的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同 购买民办机构或私人医生的医疗服务）， 购买民办机构或私人医生的医疗服务）， 医疗服务活动具有国家垄断性。 医疗服务活动具有国家垄断性。
13
2. 德国模式 （1）基本模式 代表委员会
管理
医疗保险组织 合同、直接补偿 合同、 (区域、行业 区域、 区域 行业)
服务
消费者
雇主、 雇主、雇员 自付部分费用
医生
提供者
德国社会医疗保险模式结构
医院
14
国 家
医疗 保险 体系 法定 医疗 保险
参保范围
月税前收入低于法定义 务标准（ 务标准（1998年西部是 主 年西部是 6300马克，东部是 马克， 马克 东部是5250 雇 马克）的雇员、 马克）的雇员、无固定 收入的雇员配偶和子女、 收入的雇员配偶和子女、员 退休人员、失业者、 退休人员、失业者、自 不 雇人员、义务兵、 雇人员、义务兵、大学 全 生和就业前的实习生。 生和就业前的实习生。 统
7
2、英国模式
税收 百度文库政税收
（1）基本模式
政 府
卫生拨款 国有化 工资
干预， 干预，价格
卫生主管部门
穷人
0
投资和 维护
病人
消费者 全民） （全民）
消费
服务
医生
提供者
医院
8
国 家
医疗 保险 体系
参保 范围
筹 资
管理体制
基金使 用
医疗服务 体系
全民 医疗 保健 英 国 私人 医疗 保险
全体 公民
自愿购 买者。 (占总人 占总人 口 的 20%)
3800 万人
社会 医疗 保险
医疗 《 安 全 法 》 规 救助 定 对 低 收 入 、 制度 失 业 和 残 疾 人 群等 免费 医疗 制度 主要对象是印 第安人和阿拉 斯加州的少数 民族。 民族。
3700 万人
政府
卫生与人类服务 部印第安人卫生 服务办公室领导
免费
约100 万人
21
3、评价
社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的 突出弊病。 突出弊病。 存在较严重的不公平现象。 存在较严重的不公平现象。
10
（二）社会医疗保险模式
社会医疗保险， 社会医疗保险，即由国家通过立法形式强 制实施的一种医疗保障制度， 制实施的一种医疗保障制度，所以这类社 会医疗保险又称“法定医疗保险” 会医疗保险又称“法定医疗保险”。医疗 保险基金主要来源于雇主和雇员， 保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌 情给予补贴。 情给予补贴。当参保劳动者及其家属因患 受伤或生育而需要医治时， 病、受伤或生育而需要医治时，由社会提 供医疗服务和物质帮助。 供医疗服务和物质帮助。
12
（二）社会医疗保险模式
1、主要特征： 、主要特征： 根据不同经济发展水平和卫生服务目标， （ 4 ） 根据不同经济发展水平和卫生服务目标 ， 保 障基本医疗服务。 障基本医疗服务。 医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。 （5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。 医疗费用补偿方式： 对病人； （ 6 ） 医疗费用补偿方式 ： 对病人 ； 对医疗服务提 供者 实施这类形式的国家有： 德国、 欧共体国家、 实施这类形式的国家有 ： 德国 、 欧共体国家 、 日 韩国等。 本、韩国等。
参保者
民间保险公司 [ 如 1930 年 创 立 一般情况下 ， 一般情况下， 主要来源于参加 的 蓝 盾 （ 门 诊 ） 投保人不再自 者缴纳的保费 和 蓝 十 字 （ 住 付医疗费用 免缴2% 院 ） ， 免缴 的保险税] 的保险税 参加者缴纳的 保费 私人保险 公司 “共同保险” 共同保险” 共同保险