整理版颅脑外伤患者的麻醉管理
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
颅脑外伤（TBI）患者的麻醉管理
颅脑外伤的病理生理
? 中枢系统： 脑组织缺血、缺氧甚至脑疝 ? 循环系统：高血压和心动过缓（库欣反射）、严重的低血压、心动过速、心律
失常和心排血量下降等 ? 呼吸系统：低氧血症、呼吸模式异常、神经源性肺水肿，常伴有恶心呕吐和反
流误吸 ? 发热可进一步加重脑损伤
颅脑外伤的麻醉管理
c、神经功能监测： ICP监测、脑氧监测、脑血流监测、电生理监测、脑 温度监测等
? （3）控制循环稳定
a、管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～70mmHg，收缩压>90mmHg； 但应当避免采用过于积极的手段来维持 CPP>70mmHg ，后者将增加 ARDS的发 生率
b、液体复苏：使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗透浓度 和胶体渗透压，减少脑水肿的发生；高渗盐水已被用于 TBI患者的液体复苏； 4% 白蛋白可增加TBI患者的死亡率；含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关， 应当避免使用
? （6）麻醉药物的选择：
建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流动 力学的平稳
a、吸入麻醉药：建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于 1MAC；不推荐使用 N2O
b、静脉麻醉药：①丙泊酚具有降低 CMRO2、CBF和ICP、保留脑血管自主 调节的作用，可用于控制ICP；②氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用
合、出血、电解质、 血糖、渗透压、酸碱平衡、体温等 ? （4）气道评估
术中管理
? （1） 气道管理和机械通气 GCS评分<8的重度TBI患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气
道和ICP 对于轻度或中度的 TBI患者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，
也可能需要气管插管
a、气道评估：在建立气道前，麻醉医生必须对患者的气道进行仔细评估， 以防止呼吸相关不良事件的发生。
麻醉管理要点：快速全面的评估
及时有效的围术期管理 改善颅脑外伤患者的预后
术前评估
? （1）神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法 ②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等
? （2）其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤 ? （3）全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，包括血压、呼吸氧
c、肌肉松弛剂：足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP
? （7）颅内压的控制：
出现颅内高压时，可采取以下措施：过度通气、高渗液体治疗 、 体位 、脑脊 液引流等
wk.baidu.com
术后管理
? 营养支持、控制感染、预防下肢深静脉血栓等
c、血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用血管活性药物以维持收 缩压>90mmHg
? （4）血糖控制：
目前推荐维持围术期血糖在 110～180 mg/dl（6～10 mmol/L），并且避免 血糖的剧烈波动
? （5）体温控制：
大脑温度过高与 TBI患者术后神经功能的不良转归密切相关。围术期应当避免 患者发热，并需要对发热患者给予有效的降温处理。
b、气道建立：根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道的路径和 方式，如快速顺序诱导插管、气管切开等
c 、机械通气：不主张在 TBI患者中采用过度通气；但对于可疑或实际存 在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。
? （2）监测：
a、一般监测
b、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测、动脉血血气 分析、、有创或无创的心排量监测等
颅脑外伤的病理生理
? 中枢系统： 脑组织缺血、缺氧甚至脑疝 ? 循环系统：高血压和心动过缓（库欣反射）、严重的低血压、心动过速、心律
失常和心排血量下降等 ? 呼吸系统：低氧血症、呼吸模式异常、神经源性肺水肿，常伴有恶心呕吐和反
流误吸 ? 发热可进一步加重脑损伤
颅脑外伤的麻醉管理
c、神经功能监测： ICP监测、脑氧监测、脑血流监测、电生理监测、脑 温度监测等
? （3）控制循环稳定
a、管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～70mmHg，收缩压>90mmHg； 但应当避免采用过于积极的手段来维持 CPP>70mmHg ，后者将增加 ARDS的发 生率
b、液体复苏：使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗透浓度 和胶体渗透压，减少脑水肿的发生；高渗盐水已被用于 TBI患者的液体复苏； 4% 白蛋白可增加TBI患者的死亡率；含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关， 应当避免使用
? （6）麻醉药物的选择：
建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流动 力学的平稳
a、吸入麻醉药：建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于 1MAC；不推荐使用 N2O
b、静脉麻醉药：①丙泊酚具有降低 CMRO2、CBF和ICP、保留脑血管自主 调节的作用，可用于控制ICP；②氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用
合、出血、电解质、 血糖、渗透压、酸碱平衡、体温等 ? （4）气道评估
术中管理
? （1） 气道管理和机械通气 GCS评分<8的重度TBI患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气
道和ICP 对于轻度或中度的 TBI患者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，
也可能需要气管插管
a、气道评估：在建立气道前，麻醉医生必须对患者的气道进行仔细评估， 以防止呼吸相关不良事件的发生。
麻醉管理要点：快速全面的评估
及时有效的围术期管理 改善颅脑外伤患者的预后
术前评估
? （1）神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法 ②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等
? （2）其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤 ? （3）全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，包括血压、呼吸氧
c、肌肉松弛剂：足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP
? （7）颅内压的控制：
出现颅内高压时，可采取以下措施：过度通气、高渗液体治疗 、 体位 、脑脊 液引流等
wk.baidu.com
术后管理
? 营养支持、控制感染、预防下肢深静脉血栓等
c、血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用血管活性药物以维持收 缩压>90mmHg
? （4）血糖控制：
目前推荐维持围术期血糖在 110～180 mg/dl（6～10 mmol/L），并且避免 血糖的剧烈波动
? （5）体温控制：
大脑温度过高与 TBI患者术后神经功能的不良转归密切相关。围术期应当避免 患者发热，并需要对发热患者给予有效的降温处理。
b、气道建立：根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道的路径和 方式，如快速顺序诱导插管、气管切开等
c 、机械通气：不主张在 TBI患者中采用过度通气；但对于可疑或实际存 在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。
? （2）监测：
a、一般监测
b、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测、动脉血血气 分析、、有创或无创的心排量监测等