免疫抑制肺炎【创意版】.ppt

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免疫受损宿主 immunocompromised host．ICH
• 肿瘤: 发病率升高与治疗进步 • 自身免疫性和其他免疫相关性疾病 • 器官移植突破和发展 • HIV／AIDS流行
—— 感染是影响ICH病程和预后的最重 要因素，肺是感染的主要靶器官。
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Definition of immunocompromise
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ICH肺炎特点
• 起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈 暴发性经过
• 发热常为首发症状,高热常见； • 咳嗽发生率不高，干咳为主
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ICH 肺炎特点
• 激素/免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现 • 肺部体征不明显 • X线表现与感染发展不同步 • 病变以多叶为主, 粒缺者X-ray肺部炎症可反应
Adults
Children
Solid Organ TX
Hematolog. Malignancy
TOTAL
14/25
24/35
38/60 (63%)
7/18 1/3 8/21 (38%)
2/25
11/35
13/60 (22%)
3/18 1/3 4/21 (19%)
*Adapted from “Human Influenza” , KG Nicholson, Textbook of Influenza,
• The degree and type of immunosuppression may have an impact
• Normal chest exam and CXR is possible（10%） • Diffuse perihilar infiltrates
– PCP, CMV, Legionella
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不同类型ICH感染存在显著差异
• 细胞免疫损害：细胞内病原体为主，
– 奴卡菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒
• 体液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下、补体减少、脾 切除术后
– 其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌等。
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不同类型ICH感染存在显著差异
• WBC<500／mm3: 绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷 白杆菌等G-杆菌，真菌亦较常见。
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Symptoms of Disease--PCP
• ‘Triad of symptoms’
• Non-productive, dry cough
• Breathless-ness (dyspnea)
• Fever
Fujii, T. et al. Journal of Infection and Chemotherapy.
• 未经化疗：粒细胞白血病容易发生化脓菌感染，而淋 巴瘤易罹患结核和真菌感染。接受化疗后相关性大多
不复存在。
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HIV infection
• Pneumococcal pneumonia and tuberculosis at any CD4 count
• The risk of opportunistic infections causing pneumonia rises substantially when the CD4 lymphocyte count is below 200
• “A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal”
• Immunocompromise can be congenital or acquired
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Basic immunology
• 屏障破坏致防御机制损害：葡萄球菌、绿脓杆 菌和毗邻部位的定殖菌。
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Solid-organ transplantation
• Ventilator-associated pneumonia • Neutropenia • Opportunistic causes of pneumonia
最新.课件2007; 13:1-7
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Diagnosis
Gomori methenamine Silver stain Giemsa stain
最新.课h件ttp:///overview/fun3g4i1.html
AIDS和非AIDS的PCP比较
临床表现 呼吸困难
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不同类型ICH感染存在显著差异—血液病
• 骨随移植
– 早期（＜1月）:主要为败血症，细菌，IFI
– 中期（1～3月） : CMV肺炎最常见，其次PCP、细菌、其它 真菌感染仍有发生
– 后期（＞3月）delayed CMV, 其它病毒，肺部感染仍以细菌 性为主，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，结核
咳嗽 进展速度 低氧血症
胸片 治疗反应
复发 对再次治疗反应
治疗副作用
非AIDS 常见 常见 快（7-12d) 严重 双肺弥漫性间质浸润 快（3-5d） 少见 好 通常较轻
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AIDS 常见 常见 渐进（2-5w） 不严重 不对称或双侧间质浸润 慢（5-9d） 常见 肺损伤 常见，可严重
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Empiric treatment
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Tuberculosis
• 粟粒性肺结核和播散性结核病多见 • MDRTB • MAC-HIV/AIDS
我国，任何原因的免疫抑制 患者结核病均非常常见
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ICH与非ICH肺结核比较
特点 病灶分布
形态学
肺内播散 肺外播散
空洞 胸腔积液
ICH 肺叶分布差异不明显
多缺乏多形特点，常呈 均一一致的片状浸润影
1998, page229- review of litera最tu新r.e课t件hru 1998
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PCP
• 1981.6月美国CDC: 洛杉矶和纽约男性同性恋 中出现异常高发的PCP,共同特点是患者T淋巴 细胞减少和功能低下。至1983年从患者中分离 出HIV，从而确定PCP是HIV/AIDS的重要相关 感染
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Etiology of pneumonia in HIV
• Stratified by CD4 count
• >500
S. pneumoniae
• 200-500
S. pneumoniae, TB
• 50-200
P. carinii, TB
• <50
P. carinii, CMV, MAC
轻微，
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ICH 肺炎特点
• 病情进展多迅速：感染易播散，易引起重症 感染，病死率高
• 感染病原体种类多：几乎涵盖所有致病微生物 ，混合感染多见，病变组织炎症反应少，病原 体数量多
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The diagnostic approach
• What is the type of immunodeficiency? • How profound is the immunosuppression? • A thorough physical examination • Non-invasive tests • Invasive tests
浅谈免疫受损宿主的 肺部感染
卫生部北京医院呼吸内科 李燕明
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青霉素的发现是医学史上 里程碑意义的事件
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The war against infectious diseases has been win
---U.S. Surgeon General 1969
TODAY
每年因感染性疾病死亡的人数超过2000万 TB等一些已被控制的疾病“死灰复燃”
• Pulmonary nodules
– Fungi, Nocardia, mycobacteria
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Pneumonia and Death during Influenza Infection of Adults and Children with Hematological Malignancy or Organ TX*
PNEUMONIA (%)
DEATHS (%)
Adults
Children
多见 较多见 少见 常见
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Non-ICH 多上叶尖后段下
叶背段 多形态
少见 少见 多见 少见
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TB and HIV Today
肺外结核
播散性结核
PPD阳性率 低
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治疗效果差 MDR 年发病率 5.5~7.9%
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Viral infection
• CMV, VZV,RSV, parainfluenza ,influenza
• Difficult because of the broad differential diagnosis
• Aggressive early diagnostic procedures should precede antimicrobial therapy
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Imaging approach
Case 1
• 92/M，前列腺癌骨转移。去世前10天出现发热 ，体温37～38℃，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难， 双肺可闻及干湿性罗音。WBC 0.72×109，N： 91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断为双 下肺炎，给予抗菌药物治疗。
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Case 1---尸检病理
• 霉菌性化脓性肺炎（毛霉）伴血管侵犯血栓形 成，肺梗死，真菌性肉芽肿性肺炎（隐球菌） ，吸入性肺炎（肺泡腔可见植物细胞和横纹肌 细胞 ），播撒性结核病，霉菌性肾脓肿，前 列腺癌并脊椎、肋骨、肝、肾上腺及淋巴结转 移。
– Mycobacteria – Viruses (eg, CMV) – Fungi – P. carinii
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Risks from treatment of hematologic malignancies
• Neutropenia from chemotherapy
– Bacterial infections (especially Pseudomonas) and Aspergillus
• Hodgkin’s disease/splenectomy
– Streptococcus pneumoniae, H. influenzae,
• Treatment of graft versus host disease
– Fungal, mycobacterial and viral
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免疫机制受损的认定
• 原发性免疫防御机制缺损: 儿童反复呼吸道感染常提 示。青年期才出现症状容易漏诊，反复发作是其特点
• 继发性免疫损害: 多有明确基础疾病和（或）免疫抑 制药物治疗史;
• AIDS: 中青年患者的“非常"感染都应检测HIV。
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Need to consider:
• Nonspecific
– Anatomical barriers: 纤毛运动，酶，粘膜屏障等 – Immunology responses: 抗原递呈作用，TLRs，j
巨噬细胞和白细胞的吞噬作用，分泌性IgA等
• Specific
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a real challenge
Wide array of pathogens High mortality
• Bacteria • Legionella • Nocardia • Mycobacteria • Viruses • Fungi • P. carinii
BUT, in ICH “all bets are off” – multiple pathologies do coexist
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PCP-Patients at Risk
• AIDS at CD4 < 200. • Congenital and acquired defects in cellular
immunity. • Organ transplantation recipients. • Chemotherapy. • Corticosteroids. • Malnutrition. • Premature birth.
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Case 2
• 83/M，因类天疱疮长期应用强的松5 mgd-1治疗 ，无其它基础疾病。因发热、腹痛、腹胀5天 收入院，体温达40℃，临床考虑麻痹性肠梗阻 ，治疗10天后死亡。
• 尸检病理：胃十二指肠溃疡伴霉菌感染，腐蚀 小动脉引起消化道大出血，肝脏小灶性出血、 坏死，边缘见霉菌；病毒性肺炎继发细菌感染 ，有包涵体并有透明膜形成