小儿心律失常鉴别诊断思路

期很短。
P波出现于QRS波中提示双径路。
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房性心动过速
n 根据房速发生的机制可分为： 折返性 自律性 触发活动引起的房性心动过速 n 以房速基质能为基础把房速分为： 局灶性房速 大折返房扑 房颤 不适当窦性心动过速 n 房性心动过速可伴有房室干扰或房室传导阻滞
增高。 n 血管迷走性晕厥常用：倍他乐克，2周～2月。 n 乏力：
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心悸
n 观察心悸时心率、心电图、Holter情况 正常心率。 窦性心动过速： 功能性： 甲亢性： 不适当窦性心动过速：窦速持续存在，夜间睡眠时心率也快；β受体阻滞剂
无效；实质为房速，起搏点位于窦房结下；药物治疗效差；手术将窦房结下 切割（形成隔离带）可治愈，但可引起心动过缓、病窦。 室上性心动过速 室性心动过速
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小儿常见心律失常心电图表现
n 心动过缓 窦房结功能障碍：窦缓、窦停、窦房传导阻滞 房室传导阻滞 n 心动过速 窦性心动过速 预激综合征（房室折返性心动过速） 房室结折返性心动过速（房室结双径路） 房性心动过速 房扑 n 室性心动过速
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缓慢性心律失常
n 窦房结功能障碍（病窦综合征）心电图改变： 窦性心动过缓：表现为明显而持久的心动过缓。 窦性静止：停搏>2s可诊断；常伴有交界性、房性逸搏；需与
房早未下传 ，Ⅱ度Ⅱ型AVB（长R-R间隔是短R-R间隔的倍数） 鉴别；若窦性静止>4～5s，大都出发生阿－斯发作。若不注意， 可能为窦缓或病窦。 窦房阻滞：若长－短－更长的R-R间隔频繁出现，多为Ⅱ度Ⅰ型 窦房阻滞。 心动过缓－过速综合征 变时性功能不全：与神经调节、儿茶酚胺释放有关，病儿变时 性能差。
n 先心病所致获得性完全性房室传导阻滞可发生于： n 术前自然发生； n 手术中损伤传导组织； n 室间隔缺损介入手术术后晚期； n 术后完全性房室传导阻滞超过14天仍未恢复窦性心律
者，恢复的希望很小。术后完全性房室传导阻滞如不 放起搏器，存在猝死的危险。
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房室传导阻滞－心肌炎
房室传导阻滞－先天性
n Michaelsson报道先天性完全性房室传导阻滞患者 102例，15岁之后有27人出现阿－斯发作，其中8人 死亡，这27人中8人年龄小于20岁，这一研究提示在 先天性完全性房室传导阻滞患者的青少年期应预防 性地植入心脏起搏器。
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房室传导阻滞－先天性心脏病
Ⅲ、avF导联的心房扑动波为正向波。
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室速分类
n 特发性室性心动过速 n 致心律失常性右室心肌病所致室性心动过速 n 长QT间期综合征：大剂量β受体阻滞剂有效 n Brugada综合征：离子通道病 n 特发性室颤：离子通道病，植入按需型心内除颤器
（ICD）
小儿心律失常鉴别诊断思路
n 长期治疗：防止心动过速发生。 房室折返性心动过速（预激综合征，WPW）： 首选：地高辛（口服维持量）＋β受体阻滞剂 其次：心律平口服 最后：胺碘酮＋ β受体阻滞剂，胺碘酮<2mg/kg.day。
依据病情用药，直至患儿到可以射频治疗年龄。
房室结折返性心动过速： 药物治疗与WPW相同； 射频治疗有效。
<5mg/kg. 维持量：心律平4～7μg/kg.min. 心律平静脉注射时用等量葡萄糖稀释，1～2min内注入，太慢无 效。 维拉帕米：0.1～0.3mg/kg.dose，静注5～10min. 1岁内婴儿慎 用。
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室上性心动过速治疗
n 急性处理： 次选药物： ATP：0.2～0.4mg/kg.dose，不稀释，快速静注；从小剂量开
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对晕厥患儿的评估
n 病史：晕厥的发生往往为猝发，了解晕厥前后的症状以及发作时的情形。 诱因： 饮食入量：如低血糖； 体位：血管迷走性晕厥，直立性低血压； 情绪：心因性（癔病）； 运动状态：运动诱发的室性心动过速 晕厥发作时的表现：面色、肌张力、抽搐发作时段； 发作时的心率：晕厥发作时的心率过快或过慢； 晕厥恢复后意识恢复的时间、神经症状或体征以及身体是否受伤； n 家族史：是否有晕厥、癫痫或猝死家族史。
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室上性心动过速治疗
n 急性处理：终止心动过速发作，静脉用药。 n 长期治疗：防止心动过速发生： 不必治疗 药物治疗 射频治疗
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室上性心动过速治疗
n 急性处理： 首选药物：1岁以内小儿药物控制难度大。 心律平:1～1.5mg/kg.dose，iv，必要时10～20min重复，总量
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室上性心动过速治疗
n 长期治疗：防止心动过速发生。 n 房性心动过速 第一目标：控制心室率，保护心功能。 选用地高辛，心律平，倍他乐克。 第二目标：转复并维持窦性心律： 选用倍他乐克； 倍他乐克＋地高辛； 胺碘酮＋倍他乐克；(胺碘酮<2mg/kg.day) 心律平＋索他洛尔（Ⅲ类抗心律失常药，对碘代谢无影响，
始，逐渐加量，避免窦性静止。 西地兰：复律时间长，不适于症状明显者，不作为首选。 n 二线药物： 胺碘酮：静脉负荷量5mg/kg.dose，1～2小时内滴入；维持量
为：10～15mg/kg.day。 也可以胺碘酮与心律平同时维持缓慢静脉点滴，适用于单药
无效者。
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室上性心动过速治疗
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晕厥
n 导致儿童晕厥的原因非常繁多，心脏、血管性按频度其主要原因 如下：
血管迷走性晕厥：直立倾斜试验阳性。 心源性晕厥：Ⅲ－AVB，室速、L-QT、房扑等恶性心律失常。 心脏结构异常：主动脉瓣上、下狭窄，肥厚性心肌病，法四等。 病窦 室上速 心因性
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室性心动过速的诊断
n 通常通过对体表心电图的分析即可作出室性心动过速的诊断： n 明显心电图特征为异常QRS波和房室分离，室房分离的间接征
象是心房夺获融合波。 n 室速是QRS可以很窄，亦可宽大畸形。QRS形态一般不具有诊
断意义。 n 如果发现室房分离，可以通过超声心动图辨认：M超声心动图
显示二尖瓣开放非常不规则，不管体表心电图QRS波如何规则， 二尖瓣在某些舒张期不能完全开放。
n 房室传导阻滞可并发于心肌炎，需要放置临时起搏 器，多数病儿经早期积极治疗可恢复正常，无需植 入起搏器。
n 药物： 大剂量丙球：400mg/kg.d×5d 甲强龙冲击:15～30mg/kg.d×3d 临时起搏器
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快速性心律失常
n 室上性心动过速 预激综合征 房室结折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 交界性心动过速 n 室性心动过速 特发性室性心动过速 长QT间期综合征 Brugada综合征 特发性室颤
2mg/kg.day） 第三目标：根治心律失常：射频治疗。
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晕厥与心律失常
n 心律失常所致晕厥 心动过缓或心动过速 严重的心动过缓：房室传导阻滞或病窦 严重的心动过速：室性心动过速或心室纤颤 室上性心动过速：预激综合征伴房颤 先心病术后的心房扑动：切口折返性房性心动过速：发生于术
后较长一段时间，药物及射频效差，是术后远期死因之一。 n 血管迷走性晕厥： 心跳骤停。
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特发性室性心动过速
n 特发性室性心动过速（idiopathic ventricular tachycardia, IVT）：指无明显器质性心脏病证据及 任何致心律失常因素的室性心动过速，预后良好。
n 目前认为由基因突变所致，为离子通道病。
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特发性室速分类
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不同年龄组窦性心律频率正常范围 低限
年龄
白天
夜间睡眠
1月～3岁
100bpm
70bpm
3～10岁
60bpm
45bpm
10～16岁
50bpm
35bpm
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ห้องสมุดไป่ตู้ 心动过速
阵发性或反复性房性心动过速 心房扑动：先心病术后可出现长时间房扑、房速，不能射频，
因最终可为病窦。 阵发性交界性心动过速 心房纤颤
n 根据心动过速起源部位分为： 特发性右室流出道室性心动过速：电轴右偏+LBBB 特发性左室室间隔室性心动过速: 电轴左偏＋RBBB n 根据心动过速对运动或药物反应分为： 维拉帕米敏感性室性心动过速 腺苷敏感性室性心动过速 儿茶酚胺依赖性室性心动过速：过度兴奋诱发。 运动诱发性室性心动过速：服用β受体阻滞剂有效。
人多为折返所致， β受体阻滞剂效差。 n 约1/3房速患儿无器质性心脏病，药物终止房速，且无一个房早时，可继
续用药半年～1年时间，缓慢减量并停药，房速可不再发生。（此时电结 构异常可恢复）。
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心房扑动
n 心电图上具有典型的锯齿样波，快速规则。其心房率婴幼儿 期约为350～600次/分，儿童期约为250～350次/分。
n 心动过速－心动过缓综合征：这类病儿既不能用增快心率
的药物，也不能用减慢心率药物，可用植入式起搏器。
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房室传导阻滞
n 导致房室传导阻滞的病因很多。 n 在小儿最多见的器质性病变的原因为先心病、心肌
炎和心脏病术后。 n 迷走神经张力过高所致房室传导阻滞在小儿不少见。
小儿心律失常鉴别诊断思路
n 心房扑动可发生于心脏结构正常者，也见于有器质性心脏病 者，如三尖瓣下移畸形等；也发生于心脏病术后，如Mastard 及Fantan手术等需要切开右心房的手术。
n 心电图诊断是可靠的诊断依据。 Ⅰ型房扑心房率在300次/分左右，P波消失代以锯齿样F波，
Ⅱ、Ⅲ、avF导联为明显负向波，等电压线消失。 Ⅱ型房扑（不典型房扑）房率多在350次/分以上，心电图Ⅱ、